大西歯科・口腔外科（池田院）問診票
大西歯科・口腔外科 池田院にはじめて来院の方、6ヶ月以上来院されていない方の問診票になります。 公式サイトからWeb予約またはお電話（072-753-2100)でご予約後入力してください。
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ご予約はとっていただきましたか？ *
ご予約は  公式サイトからWeb予約またはお電話（072-753-2100)から承ります。
ご予約日
ご予約日をご記入ください
例：7月3日　→　0703

どうされましたか？

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他院からのご紹介の場合は紹介先の歯科医院名をご記入ください。
いつ頃から症状がありますか？
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今までにかかった病気があれば教えてください
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現在ご通院中の病院、診療所はありますか？
現在使用中のお薬があれば教えてください。
お薬手帳をお持ちであれば、来院時に受付に提出してください。
アレルギーはありますか？
 *
歯の治療で麻酔をしたことはありますか？
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これまでけがをしたり、歯を抜いた時に血が止まりにくいことがありましたか？
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たばこは吸われますか？
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（女性の方に）現在、妊娠されていますか？
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治療後の歯やお口の定期検診をご希望されますか？
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今後携帯電話などにご案内のメールやメッセージなどをお送りしてもよろしいでしょうか？
 *

氏名（漢字）

 *
例：問診　太郎

氏名（ふりがな）

 *
例：もんしん　たろう

生年月日（西暦8ケタ）

 *
例：2005年6月2日→20050602

性別

 *
入力された方のお名前
ご本人以外のかたが入力された場合には、入力されたかたのお名前をご記入ください。

郵便番号（数字7桁）

例：5630025

住所

 *
例：池田市城南2-3-6
携帯電話 *
予約確認などの連絡に使います。
例：（数字11桁）09012345678

自宅電話番号

予約確認などの連絡に使います。
例：（数字10桁）0727532100

当院を何で知ったかきっかけを教えてください

 *
Required
ご記入ありがとうございました *
  • ご来院の際はマイナンバーカードや保険証をご持参ください。
  • 紹介状、お薬手帳や血液検査データもございましたらお願いいたします。
  • ご予約の変更がございましたらご連絡（072-753-2100)へお願いします。
  • 15分以上遅れて来られた場合は治療内容を変更させていただく場合がございますので、ご了承ください。
  • ご記入いただきました個人情報は診療行為以外には使用しません。
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