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日本総合健診医学会 優良認定施設
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所属（会社名など）
会社名か次の保険者名はどちらか必ず入力して下さい。
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保険組合名
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保険者番号
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健康保険証の下部。保険者番号のあとに続き数字を入力して下さい。雇入れ時の健康診断などで保険証がない方は000と入力して下さい。
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保険証 記号
*
保険証の上部に記載されている二つの数字（番号）のうち、最初の数字を記入して下さい。 雇入れ時の健康診断などで保険証がない方は000と入力して下さい。
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保険証 番号
*
保険証の上部に記載されている二つの数字（番号）のうち、二つ目の数字を記入して下さい。 雇入れ時の健康診断などで保険証がない方は000と入力して下さい。
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加入者区分
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雇入れ時の健康診断は被保険者でチェックを入れて下さい。
被保険者（健康保険に加入している本人）
被扶養者（被保険者に扶養されている家族）
郵便番号
*
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住所
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建物名、番地等
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連絡方法
携帯電話
自宅（固定電話）
その他 メールなど
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電話番号1（携帯電話）
*
ハイフン（ー）は不要です。日中に連絡が取りやすい番号をお願いします
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電話番号2（自宅、固定電話）
ハイフン（ー）は不要です。
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メールアドレス
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予約項目
*
人間ドック 8:30～
定期健診（企業健診）35歳、40歳以上 12:30～
定期健診（企業健診・簡易）39歳以下、35歳除く 12:30～
入社時（雇入れ時）健康診断 12:30～
協会けんぽ生活習慣病予防健診 8:30～
協会けんぽ生活習慣病予防健診＋付加健診 8:30～
特定健康診査（メタボ健診） 8:30～
Other:
オプション検査（画像による検査）
頸動脈エコー検査（脳梗塞の原因になる動脈硬化の有無・頸動脈血栓の有無など）
腹部エコー検査（肝臓・胆のう・すい臓・じん臓・ひ臓・腹部大動脈など）
脳ＭＲＩ脳梗塞や脳腫瘍、脳出血など）
脳ＭＲＡ（脳動脈瘤や脳動脈閉塞など）
肺がんＣＴ（胸部Ｘ線検査では発見の難しい位置や小さな肺がんの発見に有効）
内臓脂肪ＣＴ（内臓脂肪面積と皮下脂肪面積を測定してメタボの予防と改善に）
骨密度検査（無症状の初期骨粗しょう症を発見できます）
マンモグラフィ検査（乳房のごく小さながんや、石灰化をとらえることができ、しこりになる前の早期乳がんの発見に有効な検査）
大腸内視鏡検査【午前のみ】（ポリープ・腫瘍・炎症者その他の異常がないかを、直接観察する検査）
眼底検査（眼の血管を直接観察することで高血圧や動脈硬化の程度、糖尿病性の変化など、生活習慣病の発見に有効）
眼圧検査（緑内障や網膜剥離の早期発見に有効）
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オプション検査（血液・組織を採取する検査）
ＰＳＡ（50歳以上の男性向け前立腺がんと前立腺の病気を発見します）
ヘリコバクターピロリ検査（胃・十二指腸潰瘍、胃がん、萎縮性腎炎など）
アミノインデックス検査（現在がんである可能性がわかります。また、糖尿病や脳梗塞の将来的な発症リスクを確認できます）
ロックスインデックス検査（将来の脳梗塞・心筋梗塞の発症リスクを予測する検査）
ＭＣＩスクリーニング検査（認知症の前段階（ＭＣＩ軽度認知障害）のリスクがわかる検査）
子宮頸がん検診【午前のみ】（がんになる前の細胞（前がん病変）や、がんの早期発見ができる検査です）
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希望日（第一希望）
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※3週先以降の日にちを入力して下さい。日祝日は予約をお取りすることができません。
MM
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DD
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YYYY
第一希望日の時間
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8：30
12：30
希望日（第二希望）
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※3週先以降の日にちを入力して下さい。日祝日は予約をお取りすることができません。
MM
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DD
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YYYY
第二希望日の時間
*
8：30
12：30
希望日（第三希望）
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※3週先以降の日にちを入力して下さい。日祝日は予約をお取りすることができません。
MM
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DD
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YYYY
第三希望日の時間
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8：30
12：30
当センターで以前に健診を受けたことがありますか？
あり
ない
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その他 お問い合わせ、ご質問など
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