今泉須賀川医院
下記を入力し送信して下さい。
見辛さがある等、症状によっては予約の検査が必要になる場合もあるので確認後当院からお電話させて頂きます。
※尚、お急ぎの場合は電話で問い合わせをお願いします。(繋がりやすい時間帯:月火木金12時〜13時30分)
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名前(ふりがな) *
例)今泉 花子 いまいずみ はなこ
生年月日
MM
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DD
/
YYYY
生年月日入力がカレンダー表示されてしまう人は下記に入力してください
例)昭和33年3月3日
性別 *
携帯電話番号 *
繋がりやすい連絡先の入力をお願いします
症状・受診目的 *
※該当するものをすべて選んでください
Required
症状を詳しくお聞かせください *
①いつから②どちらの目か③どのように④何をしている時になど詳しく入力して下さい
今回の症状に対して市販薬はなにか使いましたか? *
アレルギー、花粉症はありますか? *
※上記質問ではいと答えた方 何のアレルギー(花粉症)かわかる方は下記に入力して下さい
来院時の交通手段を選択して下さい *
メガネは持っていますか? *
コンタクトレンズの使用歴はありますか? *
※コンタクトレンズの使用歴がある方のみ
該当するものすべて選択して下さい
※コンタクトレンズ使用の方のみ 下記項目を入力してください
①コンタクトレンズの種類 ②メーカー名 ③右・左の度数 例)①1day ②アキュビューオアシス ③右―3.25 左―2.75
※コンタクトレンズ使用の方のみ 下記項目を入力してください
①最後にコンタクトレンズを使用した日は? ②コンタクトレンズを処方された眼科はどこですか?
眼科以外で通院している病院はありますか? *
糖尿病はありますか? *
運転免許はありますか?ある方は免許の種類と次回更新年も入力してください *
例)普通・大型・中型・原付  次回更新 2025年 と入力して下さい なければ「なし」と入力
喫煙歴はありますか? *
例)20〜35歳まで  1日10本  と入力して下さい なければ「なし」と入力
※女性の方へ 現在妊娠中ですか?
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