Change Makers' College 参加申込みフォーム
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生年月日 *
西暦でお書きください (1985.01.01)
電話番号 *
連絡可能な電話番号をお書きください。(ハイフンを入れてお書きください。例)090-0000-0000)
メールアドレス *
メールアドレスをお書きください。また、こちらのメールアドレス宛にご記入内容の確認メールおよび重要事項の確認メールを送りますので、お間違えの無いようお願いいたします。
メールアドレス(再確認) *
メールアドレスの打ち間違えを防ぐために再度入力いただけると幸いです
住所 *
現在お住いの住所をお書きください。
参加への同意 *
特定非営利活動法人SET主催『Change Makers' College 』の参加にあたり、私に関する環境及び条件等についてはコーディネーターの判断及び指示を厳守し従います。 また、私の参加によって生じる可能性のある事態(障害、病気、事故、災害等)のすべてについて、私自身が責任を負うと共に健康管理等に細心の注意を払って参加します。 万が一、事故が起きた場合には支払いの請求や訴訟を私自身、もしくは私の代理権限者が行わないことを誓います。もし、第三者に損害を与えた場合には、その損害補償は私自身が行います。
Required
お申し込み期間 *
事前の感染症対策として2021年4月16日中に陸前高田に来ていただきます。詳細はまたお伝えいたします。
お支払い方法 *
お支払い方法でどの支払い方法を選択されたとしてもお申し込みから5日以内に50,000円の入学金をいただくことにしています。その入学金を抜いた金額を分割でお支払いいただくことになります。
1回目の支払い日の確認 *
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分割支払い日程は毎月25日と了承いただけますか? *
Required
ご本人様以外の連絡先
4ヶ月間事故や怪我などもしものことがあった場合の緊急連絡先として
お名前 *
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連絡先 *
連絡可能な電話番号をお書きください。(ハイフンを入れてお書きください。例)03-xxxx-xxxx
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ご本人様以外の連絡先をお書きください
入学に関する約款・学則へ同意します。 *
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