Change Makers' College 申込み
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生年月日 *
西暦でお書きください (1985.01.01)
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電話番号 *
連絡可能な電話番号をお書きください。(ハイフンを入れてお書きください。例)090-0000-0000)
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メールアドレスをお書きください。また、こちらのメールアドレス宛にご記入内容の確認メールおよび重要事項の確認メールを送りますので、お間違えの無いようお願いいたします。
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メールアドレス(再確認) *
メールアドレスの打ち間違えを防ぐために再度入力いただけると幸いです
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住所 *
現在お住いの住所をお書きください。
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参加への同意 *
10月1日〜2月4日で実施される特定非営利活動法人SET主催『Change Makers' College 』の参加にあたり、私に関する環境及び条件等についてはコーディネーターの判断及び指示を厳守し従います。 また、私の参加によって生じる可能性のある事態(障害、病気、事故、災害等)のすべてについて、私自身が責任を負うと共に健康管理等に細心の注意を払って参加します。 万が一、事故が起きた場合には支払いの請求や訴訟を私自身、もしくは私の代理権限者が行わないことを誓います。もし、第三者に損害を与えた場合には、その損害補償は私自身が行います。
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お申し込み期間 *
お支払い方法 *
お支払い方法でどの支払い方法を選択されたとしてもお申し込みから5日以内に40,000円の入学金をいただくことにしたいます。その入学金を抜いた、176,000円のお支払いを分割でお申し込みすることができます。
分割支払い日程は毎月25日までで了承いただけますか? *
Required
ご本人様以外の連絡先
4ヶ月間事故や怪我などもしものことがあった場合の緊急連絡先として
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続柄 *
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連絡先 *
連絡可能な電話番号をお書きください。(ハイフンを入れてお書きください。例)03-xxxx-xxxx
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ご本人様以外の連絡先をお書きください
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入学に関する約款・学則へ同意します。 *
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