Questionario Servizi a Domicilio
Rilevazione fabbisogni 2021
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Da compilare a cura dell'interessato ai servizi oppure da familiare.
Sesso
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Data di nascita
MM
/
DD
/
YYYY
Tipologia familiare
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Numero componenti nucleo familiare
Condizioni generali
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Capacità motorie
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Grado di dipendenza
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Usufruisco di assistenza domiciliare
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Prestazioni di cui vorrei usufruire
Quante volte a settimana vorrei il servizio di assistenza domiciliare
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Per quante volte al giorno
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Per quante ore al giorno
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In caso di bisogno improvviso nella gestione delle attività quotidiane a chi si rivolge- (massimo 2 risposte)
Si sentirebbe più sicuro se
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In  situazioni  di  necessità  gradirebbe  poter  usufruire  di  un  ricovero  temporaneo  in struttura
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Eventuali note
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