Ansökningsformulär TEAMDAGAR 2020
Fyll i alla relevanta rutor i formuläret! Slarvigt eller ofullständigt ifyllt formulär resulterar i lägre prioritet till sökt kurs.

Kursavgiften är 3000kr/ kursdag + moms. Lunch och fika ingår i avgiften.

Efter ifyllt formulär så kommer du få en bekräftelse på e-post.

Antagningsbesked skickas till din angivna e-postadress efter ansökningstidens utgång 2020-04-15.

Email *
Jag är medlem eller har ansökt om medlemskap i Sveriges ögonläkarförening *
Required
Personuppgifter
Förnamn *
Efternamn *
personnummer *
Gatuadress *
Postnummer *
Postort *
Telefon privat *
Telefon arbete *
e-post *
Faktureringsadress måste anges för betalningsansvarig!
Betalningsansvarig *
Koder/info för E-faktura (OBLIGATORISK uppgift för giltig anmälan). Detta är mycket viktigt då pappersfaturor sällan accepteras numera. Fråga din chef så detta blir rätt. *
Postadress *
Telefonnummer *
Betalningsreferens *
Organisationsnummer *
e-post *
Uppgifter för urvalsprocess
Legitimationstyp:
Ange datum för aktuell legitimation *
Om du är färdig specialist, datum, Land och Specialitet. *
Eventuell kommentar *
Tillstyrkan
Du ska ha fått godkännande av ansvarig handledare/verksamhetschef (motsvarande) samt betalningsåtagande
Namn (chef) *
Tjänstgöringsklinik *
Tjänstgöringsadress *
Jag bekräftar att ovan angivna uppgifter är korrekta och att jag har fått godkännande av chef. *
Ort *
Datum och tid för ansökan registreras när du skickar
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy