Ansökningsformulär TEAMDAGAR 2020
Fyll i alla relevanta rutor i formuläret! Slarvigt eller ofullständigt ifyllt formulär resulterar i lägre prioritet till sökt kurs.

Kursavgiften är 3000kr/ kursdag + moms. Lunch och fika ingår i avgiften.

Efter ifyllt formulär så kommer du få en bekräftelse på e-post.

Antagningsbesked skickas till din angivna e-postadress efter ansökningstidens utgång 2020-04-15.

Email address *
Jag är medlem eller har ansökt om medlemskap i Sveriges ögonläkarförening *
Required
Personuppgifter
Förnamn *
Your answer
Efternamn *
Your answer
personnummer *
Your answer
Gatuadress *
Your answer
Postnummer *
Your answer
Postort *
Your answer
Telefon privat *
Your answer
Telefon arbete *
Your answer
e-post *
Your answer
Faktureringsadress måste anges för betalningsansvarig!
Betalningsansvarig *
Your answer
Koder/info för E-faktura (OBLIGATORISK uppgift för giltig anmälan). Detta är mycket viktigt då pappersfaturor sällan accepteras numera. Fråga din chef så detta blir rätt. *
Your answer
Postadress *
Your answer
Telefonnummer *
Your answer
Betalningsreferens *
Your answer
Organisationsnummer *
Your answer
e-post *
Your answer
Uppgifter för urvalsprocess
Legitimationstyp:
Ange datum för aktuell legitimation *
Your answer
Om du är färdig specialist, datum, Land och Specialitet. *
Your answer
Eventuell kommentar *
Your answer
Tillstyrkan
Du ska ha fått godkännande av ansvarig handledare/verksamhetschef (motsvarande) samt betalningsåtagande
Namn (chef) *
Your answer
Tjänstgöringsklinik *
Your answer
Tjänstgöringsadress *
Your answer
Jag bekräftar att ovan angivna uppgifter är korrekta och att jag har fått godkännande av chef. *
Ort *
Your answer
Datum och tid för ansökan registreras när du skickar
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy