FORMULIR REFERRAL COUNSELING

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Email *

Nama Lengkap Mahasiswa *

Nama Panggilan Mahasiswa *

NIM *

Jurusan/Program Studi *

Jenis Kelamin *

Laki-Laki

Perempuan

Nomor Telepon Mahasiswa *

Dirujuk Oleh *

(Identitas saya)

Mentor

Kaprodi

Manajer Program

Direktur Program

Staff Kemahasiswaan

Nama Anda yang Merujuk *

Nama Mentor dari Mahasiswa *

Nama Mentor saat ini dan sebelumnya

No Telepon Anda yang Merujuk *

Alasan Dirujuk *

Perubahan Drastis dalam tingkah laku

Hubungan dengan teman sekelas

Kemarahan / Agresi

Kepercayaan diri / self image

Kecemasan berlebih

Menarik diri dari lingkungan sosial

Melukai diri sendiri

Kesedihan

Berduka atas kematian

Masalah keluarga

Bullying

Presensi di kelas

Other:

Required

Penjelasan lebih detail mengenai alasan di atas *

Langkah yang telah diambil terhadap mahasiswa tersebut, jika ada

Apakah Anda sudah menghubungi orangtua/wali? *

Tidak

Apakah ada bentuk pelayanan lain yang diterima oleh mahasiswa tersebut? Jelaskan jika ada

Layanan psikologis/medis/psikiater di luar sekolah

Dengan ini, saya merujuk mahasiswa tersebut untuk ditindak lanjut oleh konselor *

Saya bersedia untuk dihubungi lebih lanjut via email/telepon terkait rujukan ini

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Prasetiya Mulya.

Does this form look suspicious? Report

Forms