筑豊編　2026年度参加申込フォーム

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筑豊編　2026年度参加申込フォーム

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（筑豊編）福岡認知症カフェハイブリッド交流会（2026年度）

日時：9月8日（火）14:00～16:00

会場：飯塚市立　立岩交流センター第2研修室（飯塚市新立岩8-13）

参加費：500円（資料代など）

主催：一般社団法人久留米健康くらぶ

共催：認知症を改善し隊久留米
連絡先：090-8299-1848（横道）

Eメール：kenkou@117fureai.or

認知症カフェ交流会の参加について *

会場参加します

オンライン参加します

参加したいが検討中

後日録画で見たい

参加できないが今後日程などあえば参加したい

参加できない

Other:

カフェ名及び行政窓口名と参加される方のお名前　※カフェ名がなくても所属名とお名前だけで大丈夫です *

メールアドレス *

ご連絡先（電話番号など）

どちらの市町村ですか？（簡単な住所） *

どのようにしてお知りになりましたか？ *

チラシを見た

主催：「一社）久留米健康くらぶ」

後援：福岡県からの案内

行政（市や役場）からの案内

SNS（インスタグラム、フェイスブックなど）

Other:

Required

参加費500円のお支払方法について

オンライン・後日視聴の方が対象です
※名義は「シャ）クルメケンコウクラブ」です

（ゆうちょ銀行）ゆうちょからの送金（記号：17460、番号81642741）

（ゆうちょ銀行）他銀行からの振込（ゆうちょ店番：七四七、口座8164274）

（福岡銀行）への振込（久留米市庁内出張所店番：072、普通口座149264）

Other:

カフェ運営についての課題や悩みを記載して下さい

何か事前にご質問や疑問点などありましたら下記に入力をお願いします

ありがとうございました！

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