NAMA PENUH (HURUF BESAR) *

NO KAD PENGENALAN *

JANTINA *

NO TELEFON *

ALAMAT TEMPAT TINGGAL *

NAMA MAJIKAN : (Jika berkaitan)

NAMA KURSUS : *

TARIKH MULA KURSUS : *

TARIKH TAMAT KURSUS : *

TEMPAT KURSUS : *

Adakah anda mengalami gejala seperti selsema/ demam/ batuk/ kesukaran bernafas/ sakit tekak dalam tempoh 14 hari yang lepas? *

Adakah anda pernah/ pada bila-bila masa mempunyai kontak rapat dengan seseorang yang disyaki mengalami dan mempunyai gejala COVID-19 (samada telah sembuh/ Pesakit Dalam Pemantauan)? *

Adakah anda baru pulang dari luar negara dalam tempoh 14 hari yang lepas? *

Adakah ada pernah mengunjungi/ terlibat/ terdedah kepada mana-mana lokasi/ perhimpunan/ keramaian/ majlis yang diwartakan KKM sebagai kluster COVID-19? *

*Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar dan betul. Saya sesungguhnya faham sekiranya apa-apa maklumat yang saya berikan atau pengesahan ini adalah palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah peruntukan Akta Pencegahan dan Pengawalan Penyakit Berjangkit 1988 dan/ atau mana-mana undang-undang yang berkaitan.Saya juga akan membuat akuan pengisytiharan kesihatan yang berlaku sekiranya terdapat perubahan maklumat di atas selepas hari ini. *