BORANG PENGISYTIHARAN KESIHATAN PESERTA KURSUS JANGKA PENDEK (KJP) ILP PASIR GUDANG - SEPARUH MASA
(Borang ini wajib diisi oleh semua peserta kursus)
* Required
NAMA PENUH (HURUF BESAR)
*
Your answer
NO KAD PENGENALAN
*
Contoh: 990808-01-5473
Your answer
JANTINA
*
Choose
LELAKI
PEREMPUAN
NO TELEFON
*
Contoh: 017-8547585
Your answer
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
*
Your answer
NAMA MAJIKAN : (Jika berkaitan)
Your answer
NAMA KURSUS :
*
Your answer
TARIKH MULA KURSUS :
*
MM
/
DD
/
YYYY
TARIKH TAMAT KURSUS :
*
MM
/
DD
/
YYYY
TEMPAT KURSUS :
*
Choose
BENGKEL TEKNOLOGI ELEKTRIK
BENGKEL PENJAGA JENTERA ELEKTRIK
BENGKEL TEKNOLOGI ELEKTRONIK INDUSTRI
BENGKEL TEKNOLOGI INSTRUMEN PERINDUSTRIAN
BENGKEL TEKNOLOGI KIMPALAN
BENGKEL TEKNOLOGI FABRIKASI LOGAM
BENGKEL TEKNOLOGI PENYENGGARAAN MEKANIKAL
BENGKEL TEKNOLOGI AUTOMOTIF
BENGKEL TEKNOLOGI PEMBUATAN PERKAKASAN (DIE)
BENGKEL TEKNOLOGI PEMBUATAN PEMESINAN
BENGKEL TEKNOLOGI REKABENTUK PRODUK INDUSTRI
Adakah anda mengalami gejala seperti selsema/ demam/ batuk/ kesukaran bernafas/ sakit tekak dalam tempoh 14 hari yang lepas?
*
Ya
Tidak
Adakah anda pernah/ pada bila-bila masa mempunyai kontak rapat dengan seseorang yang disyaki mengalami dan mempunyai gejala COVID-19 (samada telah sembuh/ Pesakit Dalam Pemantauan)?
*
Ya
Tidak
Adakah anda baru pulang dari luar negara dalam tempoh 14 hari yang lepas?
*
Ya
Tidak
Adakah ada pernah mengunjungi/ terlibat/ terdedah kepada mana-mana lokasi/ perhimpunan/ keramaian/ majlis yang diwartakan KKM sebagai kluster COVID-19?
*
Ya
Tidak
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐢𝐬𝐲𝐭𝐢𝐡𝐚𝐫𝐚𝐧 𝐏𝐞𝐬𝐞𝐫𝐭𝐚 :
*Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar dan betul. Saya sesungguhnya faham sekiranya apa-apa maklumat yang saya berikan atau pengesahan ini adalah palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah peruntukan Akta Pencegahan dan Pengawalan Penyakit Berjangkit 1988 dan/ atau mana-mana undang-undang yang berkaitan.Saya juga akan membuat akuan pengisytiharan kesihatan yang berlaku sekiranya terdapat perubahan maklumat di atas selepas hari ini.
*
Ya/ Setuju
𝗧𝗲𝗿𝗶𝗺𝗮 𝗸𝗮𝘀𝗶𝗵 𝗱𝗶 𝗮𝘁𝗮𝘀 𝗸𝗲𝗿𝗷𝗮𝘀𝗮𝗺𝗮 𝘆𝗮𝗻𝗴 𝗱𝗶𝗯𝗲𝗿𝗶𝗸𝗮𝗻.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms