BORANG PENGISYTIHARAN KESIHATAN PESERTA KURSUS JANGKA PENDEK (KJP) ILP PASIR GUDANG - SEPARUH MASA
(Borang ini wajib diisi oleh semua peserta kursus)
NAMA PENUH (HURUF BESAR) *
NO KAD PENGENALAN *
Contoh: 990808-01-5473
JANTINA *
NO TELEFON *
Contoh: 017-8547585
ALAMAT TEMPAT TINGGAL *
NAMA MAJIKAN : (Jika berkaitan)
NAMA KURSUS : *
TARIKH MULA KURSUS : *
MM
/
DD
/
YYYY
TARIKH TAMAT KURSUS : *
MM
/
DD
/
YYYY
TEMPAT KURSUS : *
Adakah anda mengalami gejala seperti selsema/ demam/ batuk/ kesukaran bernafas/ sakit tekak dalam tempoh 14 hari yang lepas? *
Adakah anda pernah/ pada bila-bila masa mempunyai kontak rapat dengan seseorang yang disyaki mengalami dan mempunyai gejala COVID-19 (samada telah sembuh/ Pesakit Dalam Pemantauan)? *
Adakah anda baru pulang dari luar negara dalam tempoh 14 hari yang lepas? *
Adakah ada pernah mengunjungi/ terlibat/ terdedah kepada mana-mana lokasi/ perhimpunan/ keramaian/ majlis yang diwartakan KKM sebagai kluster COVID-19? *
𝐏𝐞𝐧𝐠𝐢𝐬𝐲𝐭𝐢𝐡𝐚𝐫𝐚𝐧 𝐏𝐞𝐬𝐞𝐫𝐭𝐚 :
*Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar dan betul. Saya sesungguhnya faham sekiranya apa-apa maklumat yang saya berikan atau pengesahan ini adalah palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah peruntukan Akta Pencegahan dan Pengawalan Penyakit Berjangkit 1988 dan/ atau mana-mana undang-undang yang berkaitan.Saya juga akan membuat akuan pengisytiharan kesihatan yang berlaku sekiranya terdapat perubahan maklumat di atas selepas hari ini. *
𝗧𝗲𝗿𝗶𝗺𝗮 𝗸𝗮𝘀𝗶𝗵 𝗱𝗶 𝗮𝘁𝗮𝘀 𝗸𝗲𝗿𝗷𝗮𝘀𝗮𝗺𝗮 𝘆𝗮𝗻𝗴 𝗱𝗶𝗯𝗲𝗿𝗶𝗸𝗮𝗻.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy