BORANG PENGISYTIHARAN KESIHATAN PESERTA KURSUS JANGKA PENDEK (KJP) ILP PASIR GUDANG

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

BORANG PENGISYTIHARAN KESIHATAN PESERTA KURSUS JANGKA PENDEK (KJP) ILP PASIR GUDANG - SEPARUH MASA

(Borang ini wajib diisi oleh semua peserta kursus)

NAMA PENUH (HURUF BESAR) *

NO KAD PENGENALAN *

Contoh: 990808-01-5473

JANTINA *

NO TELEFON *

Contoh: 017-8547585

ALAMAT TEMPAT TINGGAL *

NAMA MAJIKAN : (Jika berkaitan)

NAMA KURSUS : *

TARIKH MULA KURSUS : *

YYYY

TARIKH TAMAT KURSUS : *

YYYY

TEMPAT KURSUS : *

Adakah anda mengalami gejala seperti selsema/ demam/ batuk/ kesukaran bernafas/ sakit tekak dalam tempoh 14 hari yang lepas? *

Tidak

Adakah anda pernah/ pada bila-bila masa mempunyai kontak rapat dengan seseorang yang disyaki mengalami dan mempunyai gejala COVID-19 (samada telah sembuh/ Pesakit Dalam Pemantauan)? *

Tidak

Adakah anda baru pulang dari luar negara dalam tempoh 14 hari yang lepas? *

Tidak

Adakah ada pernah mengunjungi/ terlibat/ terdedah kepada mana-mana lokasi/ perhimpunan/ keramaian/ majlis yang diwartakan KKM sebagai kluster COVID-19? *

Tidak

𝐏𝐞𝐧𝐠𝐢𝐬𝐲𝐭𝐢𝐡𝐚𝐫𝐚𝐧 𝐏𝐞𝐬𝐞𝐫𝐭𝐚 :

*Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar dan betul. Saya sesungguhnya faham sekiranya apa-apa maklumat yang saya berikan atau pengesahan ini adalah palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah peruntukan Akta Pencegahan dan Pengawalan Penyakit Berjangkit 1988 dan/ atau mana-mana undang-undang yang berkaitan.Saya juga akan membuat akuan pengisytiharan kesihatan yang berlaku sekiranya terdapat perubahan maklumat di atas selepas hari ini. *

Ya/ Setuju

𝗧𝗲𝗿𝗶𝗺𝗮 𝗸𝗮𝘀𝗶𝗵 𝗱𝗶 𝗮𝘁𝗮𝘀 𝗸𝗲𝗿𝗷𝗮𝘀𝗮𝗺𝗮 𝘆𝗮𝗻𝗴 𝗱𝗶𝗯𝗲𝗿𝗶𝗸𝗮𝗻.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms