DEELNAME cursus ELEKTRISCHE FIETS (E-fiets) of SCOOTMOBIEL?
BEHOEFTEPEILING !
Hiermee worden gegevens verzameld om te kijken of er in de gemeente Asten een cursus voor E-FIETS of SCOOTMOBIEL kan worden georganiseerd. Dit in samenwerking met de seniorenverenigingen Asten-Ommel-Heusden en mobilteitsbureau VanSchijndelAdvies uit Deurne. Dit betreft dus een BEHOEFTEPEILING en definitieve afspraken volgen.
Email address *
Ik ben geïnteresseerd in een E-FIETS of SCOOTMOBIEL cursus en u mag mijn gegevens voor deze cursusdag gebruiken. *
Ik wil meedoen met E-FIETS of SCOOTMOBIEL cursus? *
Ik vind het fijn als deze plaats vindt in: *
Mijn beschikbare dagen zijn? Graag zoveel mogelijk dagen aankruisen zodat organisatie gemakkelijker definitieve datum kan kiezen ! *
Required
Ik wil graag meedoen? Liefst beide dagdelen aankruisen. *
Required
Ik ben zelf in bezit van een ELEKTRISCHE FIETS (E-fiets) fiets en breng die mee. *
Ik ben zelf in bezit van een SCOOTMOBIEL en breng die mee. *
Kom alleen of breng partner, familie, vrienden mee (nadere info overige personen wordt dan met u als contactpersoon afgestemd)? *
Mijn persoonlijke gegevens? Naam: *
Your answer
Straatnaam: *
Your answer
Woonplaats : *
Your answer
Telefoonnummer: *
Your answer
U krijgt uiterlijk WOENSDAG 15 MEI 2019 antwoord of voldoende inschrijvingen zijn ontvangen voor uitvoeren van de E-FIETS of SCOOTMOBIEL cursus en op welke datum, locatie deze dan wordt uitgevoerd.
Voor eventuele vragen kunt u contact met de secretariaten van uw seniorenvereniging of met VSA via e-mail (info@vanschijndeladvies.nl) - mobiel: 06-41529366.

Met vriendelijke groet,
Jan van Schijndel (verkeer) en Joost Bukkems (fysiotherapeut).

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.