Cuestionario COVID-19
Cuestionario que deberá responder el/la paciente antes de darle el turno y que luego deberá firmar en carácter de Declaración Jurada.
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Nombre y apellido *
Cédula *
Teléfono *
Dirección *
Ciudad *
CUESTIONARIO EPIDEMIOLÓGICO
¿Es usted trabajador de la salud o personal de ámbito hospitalario que haya tenido contacto estrecho con caso confirmado con COVID-19? *
¿Ha estado en contacto o ha tenido contacto con alguna persona con sospecha o caso confirmado de COVID-19? *
¿Tiene o tuvo un familiar o amigo internado y lo visitado en el Hospital o Sanatorio en los últimos 15 días? *
SINTOMÁTICO (¿Tiene al menos uno de los siguientes síntomas?)
Fiebre documentada Mayor a 37,5° *
Tos *
Dolor de garganta *
Fatiga, cansancio *
Dificultad para respirar *
Erupción en piel o conjuntivitis *
¿Alteración del sabor u olor? Falta de sabor u olfato *
FACTORES DE RIESGO
Edad mayor o igual a 60 años
Clear selection
Diabetes *
Enfermedad cardiovascular como hipertensión, historia de infarto, etc. *
Cáncer *
HIV u otro tipo de inmunosupresión *
Uso de corticoides o inmunodepresores *
EPOC *
Mala nutrición *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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