Formulario para Nuevos Clientes de Brave Hope Counseling

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Estoy interesada en:

Consejeria Individual

Consejeria De Pareja (Lista de espera)

Consejeria Familiar (Lista de espera)

Otro

Por favor, indique su Nombre Completo
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Si usted es un padre o guardián(a)/custodio(a) que está aplicando por un menor, complete este formulario con la información del joven.

Por favor, indique su Nombre Completo*

Por favor indique su Correo electrónico

En Que Estado Vives?

Oregon

Arizona

Washington

Required

Por favor, indique su fecha de nacimiento
*

YYYY

Por favor, indique su número de teléfono

Idioma preferido

Inglés

Español

Por favor, indique sus pronombres personales

Ella

Elle/Ellos/Ellas

Él

Otro

Required

Attencion padre o guardián(a)/custodio(a), Por Favor indique sue nombre complete y su correo electronico personal y su numbro de telefono de ud.

Nombre, Telefono y Correo Electronico

Tipo de sesión preferida

Virtual Telehealth

En Persona: 1827 NE 44th Ave Portland

Abierto a cualquiera de los dos

Type of Primary Insurance *

Pago De Bolsillo (Superbill disponible)

OHP: Health Share/CareOregon Behavior Health

Providence

PacificSource

Aetna

BCBS Premera (No somos providador contratado, superbill disponible)

Anthem BCBS (No somos providador contratado, superbill disponible)

Kaiser (No somos providador contratado, superbill disponible)

Otra (especifique abajo en el campo de ID de miembro del seguro)

MODA (LLENO, ya no acepta nuevos clientes)

Identificación de miembro del seguro

(No Aplica para pagos directos)

Por favor, describa brevemente su razón para buscar terapia *

Disponibilidad semanal

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Domingo

Time Availability

En la mañana- Temprano (6:00 am - 9:00 am)

Mañana (9:00 am - 12:00 pm)

Al mediodía (12:00 pm - 3:00 pm)

Tarde (3:00 pm - 5:00 pm)

Evening (5:00 pm - 8:00 pm)

Noche (5:00 pm - 8:00 pm)

Otro

Si usted está solicitando un terapeuta específico, por favor háganoslo saber. * Tenga en cuenta que esto es solo una solicitud

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