全人照護 - 失智失聰者的關懷之路講座

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

全人照護 - 失智失聰者的關懷之路講座 | 聽力退化自我篩檢表

完成問卷寄出後您將收到email填寫成功通知。於8/27出席講座並於報到處出示email通知信函，即可換取精美贈品一份，期待與您相見！

《總分判讀項目》

● 0 ~ 5分 _【輕度】聽力退化

● 6~12分 _【中度】聽力退化

●13~20分_【重度】聽力退化

若測驗後發現有老年聽力退化現象，請盡速就醫或洽詢助聽器門市諮詢。

Email *

姓名 *

性別 *

男

女

年齡 *

20歲以下

20歲~29歲

30歲~39歲

40歲~49歲

50歲~59歲

60歲~69歲

70歲~79歲

80歲~89歲

90歲以上

電話 *

經常要求對方重複剛剛說過的話?

3 points

請選擇

常常

偶爾

未曾

Clear selection

與他人通電話時經常聽不清楚?

3 points

請選擇

常常

偶爾

未曾

Clear selection

經常聽不懂別人所說的話?

3 points

請選擇

常常

偶爾

未曾

Clear selection

看電視或廣播時會感到吃力嗎?

3 points

請選擇

常常

偶爾

未曾

Clear selection

聽不到電話聲或電鈴聲?

3 points

請選擇

常常

偶爾

未曾

Clear selection

無法聽清楚來自背面所講話的內容?

3 points

請選擇

常常

偶爾

未曾

Clear selection

因為聽力的問題而恐懼參加社交活動?

3 points

請選擇

常常

偶爾

未曾

Clear selection

周遭的人抱怨您電視或音響聲音太大?

3 points

請選擇

常常

偶爾

未曾

Clear selection

周遭的人覺得您講話太大聲?

3 points

請選擇

常常

偶爾

未曾

Clear selection

在公共場所交談或聆聽有困難?

3 points

請選擇

常常

偶爾

未曾

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms