State required info (Informacion requerida por el Estado)

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Email *

1-38 Name of person for whom arrangements will be made (Nombre de la persona para quien se harán los arreglos): *

2-38 Middle Name or Initial (Segundo Nombre):

3-38 Last Name (Apellido/s): *

4-38 Date of Birth (Fecha de Nacimiento): *

YYYY

5-38 Marital Status (do not use single). Estado Civil (no use soltero/a): *

6-38 Gender (Género): *

7-38 Name of hospital, nursing home, coroner, etc. where the loved-one is located now (Nombre del hospital, asilo, forense, etc. en donde se encuentra el ser querido en este momento):

8-38 If at a hospital, person arrived at the emergency room? (Si está en el hospital, ¿la persona llegó de emergencia?):

9-38 If at a hospital and the person was an internal patient; for how many days was admitted? (Si está en el hospital y la persona estuvo internada; por cuantos días fue internada la persona?):

10-38 Birth State in the U.S. or Foreign Country and State (Estado en EE.UU. o Estado y País de Nacimiento): *

California, Texas, Florida, etc. or (JAL, México), (Salvador, El Salvador), (Guatemala, Guatemala), etc.

11-38 Social Security Number released by the Administration (Número de Seguro Social expedido por la administración):

12-38 Ever in the U.S. Armed Forces? (¿Estuvo en las Fuerzas Armadas de los EE.UU.?): *

If answered "Yes" in the previous question, what force? (Si contesto "Si" en la pregunta anterior, que fuerza?):

13-38 If applicable, Date of Death (Si aplica, Fecha de Defunción):

YYYY

14-38 Descendant Spanish/Hispanic/Latino?(¿Descendiente Hispana o Latina?): *

Mexican, Latina, Spanish, Salvadorian, Costa Rican, etc. (Mexicana, Latina, Española, Salvadoreña, Costarricense, etc.)

15-38 Race: Mestiza, White, Caucasian, etc (Raza: Mestiza, Blanca, Caucásica, etc.): *

Do not use descendance from previous question (no use la descendencia de la pregunta anterior).

16-38 Education; highest level/degree (Educación; último nivel/grado): *

17-38 Last Occupation; Caregiver, Field Worker, Homemaker, Construction Worker, etc. (Última Ocupación; Cuidador/a, Campesino/a, Ama de Casa, Construcción, etc.):

Do not use retired (No indique retirado/a)

18-38 Industry; hotel, commercial construction, janitorial, public education, etc. (Industria; hotelera, construcción comercial, conserjería, educación pública, etc):

19-38 Years in Occupation (¿Años en la Ocupación?):

20-38 Address; Number, Street, City, State, Zip, Country (Domicilio; Número, Calle, Ciudad, Estado, Código Postal, Pais):

21-38 County (Condado):

22-38 Years in County (Cuántos años a estado en el Condado):

23-38 Informant's Full Name (Nombre completo de la persona que está llenando este formulario; declarante/informante):

Last, First Middle (Apellidos, Primer Nombre y Segundo Nombre)

24-38 Informant's Address (Domicilio del declarante):

25-38 Informant's Cel number (Número de cel del declarante):

26-38 Relationship to the person for whom arrangements will be made (Parentesco con la persona para quien se harán los arreglos):

27-38 Person's Father Full Name (Nombre completo del Padre de la persona):

Last, First Middle (Apellidos, Primer Nombre y Segundo Nombre)

28-38 Father's Birth State in the U.S. or Foreign State and Country's Name (Estado en EE.UU. o Nombre del Estado y País de Nacimiento del Padre):

California, Texas, Florida, etc. or (JAL, México), (Salvador, El Salvador), (Guatemala, Guatemala), etc.

29-38 Father Deceased?¿Ya falleció el Padre?

30-38 Person's Mother Full Name (Nombre completo de la Madre de la persona):

Last, First Middle (Apellidos, Primer Nombre y Segundo Nombre)

31-38 Mother's Birth State in the U.S. or Foreign State and Country's Name (Estado en EE.UU. o Nombre del Estado y País de Nacimiento de la Madre):

California, Texas, Florida, etc. or (JAL, México), (Salvador, El Salvador), (Guatemala, Guatemala), etc.

32-38 Mother Deceased?¿Ya falleció la Madre?

33-38 Place of Final Disposition; Cemetery name or another place (Nombre del lugar de disposición; Cementerio Municipal de... u otro lugar):

If cremation, type the person's full name keeping the cremated remains (Si es cremación, escriba el nombre completo de la persona que se quedará con la cremación).

34-38 Place of Final Disposition's Address from previous 33-38 (Domicilio del lugar de disposición del 33-38 anterior):

35-38 Person's Approx Weight; specify Pounds or Kilos (Peso aproximado de la persona; especifique si son Libras o Kilos): *

36-38 Person's Approx Height; specify if feet or meters (Altura aproximada de la persona; especifique pies o metros): *

37-38 Does the person have an infectious disease? (¿La persona tiene una enfermedad contagiosa?): *

38-38 Legal Next-of-kin Names who have the Right to Control the disposition (Nombres de las personas que tienen la patria potestad y el Derecho de Controlar la Disposición): *

Loved-one's closest living blood relative or relatives.... Or the person authorized by a Durable Power of Attorney for Health Care.... (Parientes consanguíneos más cercanos al ser querido... O la persona autorizada por un poder notarial duradero para la atención médica).

Is this a transit, shipping out of State or Country? (Es un Traslado Doméstico o Internacional? *

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