Анкета консультации с доктором
Заполните пожалуйста анкету перед консультацией чтобы получить максимальную пользу от беседы с доктором. Информация указанная вами в анкете останется конфиденциальной.
После заполнения анкеты и оплаты консультации - Доктор свяжется с вами и договорится о времени встречи.
Email address *
Спасибо, что обратились в наш Центр Здоровья!
Ваша Фамилия Имя Отчество *
Your answer
Ваш возраст, полных лет *
Your answer
Где вы сейчас находитесь, страна, город /поселок *
Your answer
Ваш Skype или Viber *
Your answer
Ваш контактный номер телефона *
Your answer
Откуда вы узнали о нашем центре Здоровья? *
Required
Что вас беспокоит? Какие жалобы по состоянию здоровья? *
Your answer
История заболевания: как давно беспокоит проблема, как вы лечились?
Your answer
Как вы сейчас лечитесь, какие препараты принимаете?
Your answer
Ваш Артериальное давление в покое?
Your answer
Ваш пульс в покое?
Your answer
Ваша частота дыхания ( в минуту) в покое?
Your answer
Ваше телосложение
Как вы питаетесь? *
Required
В котором часу вы просыпаетесь обычно? *
Required
Есть ли опыт разгрузочных дней. голодания? *
Required
Занимаетесь ли вы физическим упражнениями, спортом? *
Required
Есть ли опыт разгрузочных дней. голодания? *
Required
Что бы вы хотели получить от консультации?
Your answer
У кого вы хотите пройти консультацию?
Подтвердите вашу оплату консультации: время и способ оплаты.
Your answer
Благодарим за обращение! До встречи на консультации.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.