Анкета консультации с доктором
Заполните пожалуйста анкету перед консультацией чтобы получить максимальную пользу от беседы с доктором. Информация указанная вами в анкете останется конфиденциальной.
После заполнения анкеты и оплаты консультации - Доктор свяжется с вами и договорится о времени встречи.
Email address
Спасибо, что обратились в наш Центр Здоровья!
Ваша Фамилия Имя Отчество
Your answer
Ваш возраст, полных лет
Your answer
Где вы сейчас находитесь, страна, город /поселок
Your answer
Ваш Skype или Viber
Your answer
Ваш контактный номер телефона
Your answer
Откуда вы узнали о нашем центре Здоровья?
Required
Что вас беспокоит? Какие жалобы по состоянию здоровья?
Your answer
История заболевания: как давно беспокоит проблема, как вы лечились?
Your answer
Как вы сейчас лечитесь, какие препараты принимаете?
Your answer
Ваш Артериальное давление в покое?
Your answer
Ваш пульс в покое?
Your answer
Ваша частота дыхания ( в минуту) в покое?
Your answer
Ваше телосложение
Как вы питаетесь?
Required
В котором часу вы просыпаетесь обычно?
Required
Есть ли опыт разгрузочных дней. голодания?
Required
Занимаетесь ли вы физическим упражнениями, спортом?
Required
Есть ли опыт разгрузочных дней. голодания?
Required
Что бы вы хотели получить от консультации?
Your answer
У кого вы хотите пройти консультацию?
Подтвердите вашу оплату консультации: время и способ оплаты.
Your answer
Благодарим за обращение! До встречи на консультации.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Please complete the captcha before submitting the form.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms