Реєстрація на разову грошову виплату до Дня вшанування учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Прізвище, ім'я, по батькові *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Номер документа, що посвідчує особу (паспорт) *
РНОКПП *
Статус *
Категорія *
Серія та номер посвідчення учасника ліквідації/потерпілого від аварії на Чорнобильскій АЕС *
Спосіб виплати (назва банківської установи) *
Номер рахунку IBAN *
Місце проживання в Енергодарі *
(у форматі: вулиця, будинок, квартира)
Теперішнє місце проживання *
(у форматі: місто, вулиця, будинок, квартира)
Контактний номер телефону *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms