FORMULIR SURVEILANS MANDIRI COVID-19 PUSKESMAS KAMPUNGLAUT
FORMULIR INI DIGUNAKAN SEBAGAI SURVEY STATUS SEHAT SAKIT PADA MASYARAKAT KAMPUNGLAUT SEBAGAI SKRINING AWAL PENANGGULANGAN COVID-19 DI KECAMATAN KAMPUNGLAUT
*Required
DATA PRIBADI
ISI DENGAN DATA PRIBADI ANDA
NAMA
*
Your answer
TANGGAL LAHIR
*
Date
TELEPHONE/HP
*
Your answer
ALAMAT
*
Your answer
TANGGAL KEPULANGAN
*
Date
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai
GEJALA
JAWAB SESUAI DENGAN KONDISI YANG ANDA RASAKAN/ALAMI
Apakah Anda sedang Demam/ memiliki riwayat Demam (Suhu ≥ 38°C)? *
*
YA
TIDAK
Apakah Anda Batuk / Pilek/ Nyeri Tenggorokan? *
*
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami Sesak Nafas? *
*
Ya
Tidak
FAKTOR RESIKO
Apakah Anda memiliki riwayat ke LUAR NEGERI atau KOTA-KOTA terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala? Kota-kota terjangkit * *
*
Luar Negeri
Tangerang
Depok
Bogor
Bandung
Yogyakarta
Solo
Manado
Pontianak
Semarang
Denpasar
Jakarta
Tidak Pernah
Other:
Apakah Anda memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih dari hal berikut ini? *
*
Riwayat kontak erat dengan pasien didiagnosa positif (+) Covid-19 atau
Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif Covid-19 atau
Mengalami demam (Suhu ≥ 38°C) atau Ada riwayat demam dengan memiliki riwayat perjalanan ke Luar Negeri/ atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat riwayat perjalanan ke luar negeri
Memilikki riwayat kontak dengan hewan penular (jika hewan penular sudah teridentifikasi)
Other:
Required
TERIMA KASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI UNTUK PENANGANAN COVID-19
TIPS MENCEGAH PENYEBARAN COVID-19
Rajin mencuci tangan.
Hindari menyentuh wajah,hidung,mata.
Menjaga jarak dengan orang yang sedang batuk dan bersin.
Menerapkan Pola Hidup Bersih dan Sehat.
Menjaga kebersihan lingkungan.
Mengurangi aktivitas di keramaian.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
