FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN 2019
A través del siguiente formulario podrás inscribirte a nuestras actividades.

Te recordamos:

* Aquellos que se inscribieron el año pasado deberán volver a inscribirse.
* El único requisito es ser docente, no docente o estudiante de la UNLa, ya sea de una carrera, curso o estar inscripto al gimnasio.
* Te podes inscribir en la cantidad de deportes que quieras y en cualquier momento del año.
* No es requisito asistir a los dos entrenamientos semanales, ni a las 2 horas que consisten cada uno de ellos.
* Una vez que hayas completado el formulario ya podrás comenzar a participar de las actividades.

ACTIVIDADES *
Selecciona el o los deportes que deseas realizar. Aquellos estudiantes que practican deportes que no los tenemos como actividades regulares (no hay entrenamientos), como es el caso de natación, atletismo, tenis y tenis de mesa; podrán sumarse a representar a la UNLa en los juegos universitarios.
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NOMBRE *
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APELLIDO *
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D.N.I. *
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SEXO *
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DIRECCIÓN *
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LOCALIDAD *
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E-MAIL *
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TELÉFONO CELULAR *
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TELÉFONO DE LINEA *
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TEL. DE EMERGENCIA *
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FECHA DE NACIMIENTO *
MM
/
DD
/
YYYY
Carrera o Actividad *
EDAD *
Your answer
TURNO *
PESO
Your answer
ALTURA
Your answer
GRUPO SANGUÍNEO
OBRA SOCIAL
Your answer
Nº AFILIADO
Your answer
FUMA?
CUANTOS CIGARRILLOS POR DÍA?
Your answer
ES ALÉRGICO? *
A QUE?
Your answer
ES DIABÉTICO? *
TIPO ?
Your answer
TIENE O HA TENIDO ALGUNA ENFERMEDAD Y/O AFECCIÓN CARDÍACA? *
CUÁL?
Your answer
TIENE O HA TENIDO ALGUNA ENFERMEDAD Y/O AFECCIÓN RESPIRATORIA? *
CUÁL?
Your answer
TIENE PRESCRIPCIÓN MÉDICA CON RESPECTO A LA ACTIVIDAD FÍSICA? *
CUÁL?
Your answer
TOMA MEDICAMENTOS?
CUALES?
Your answer
CONSIDERA RELEVANTE MENCIONAR ALGÚN OTRO DATO? *
CUÁL?
Your answer
DECLARACIÓN JURADA: En mi carácter de alumno/a de la Dirección de Deportes y Recreación, declaro estar plenamente capacitado/a y en óptimas condiciones de salud para participar de sus clases, entrenamientos, partidos, encuentros y torneos dentro o fuera del predio de la UNLa, por lo cual libero a la Institución, autoridades, organizadores y docentes de cualquier responsabilidad en caso de ocurrir un problema o lesión antes, durante o después de las actividades nombradas anteriormente. Para lo cual me comprometo a presentar un apto físico expedido por un médico. Declaro que todos los datos consignados en esta planilla son verídicos, y me responsabilizo a actualizar la información en el caso de ser necesario. *
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