แบบประเมินผู้ป่วย
โครงการการจัดการสเตียรอยด์โดยเครือข่ายชุมชน
ชื่อ - สกุล
อายุ
เพศ
Clear selection
ที่อยู่
ส่วนที่ 1
ประวัติการได้รับสเตียรอยด์ในชุมชน ในช่วงเวลา 3 เดือนที่ผ่านมา
ส่วนที่ 2
นำ้หนัก
กิโลกรัม
ส่วนสูง
เซนติเมตร
วัดเส้นรอบเอว
เซนติเมตร
ความดันโลหิต
mmHg
ส่วนที่ 3
อาการที่คนไข้บอก
ส่วนที่ 4
การตรวจร่างกาย
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.