แบบประเมินผู้ป่วย

โครงการการจัดการสเตียรอยด์โดยเครือข่ายชุมชน

ชื่อ - สกุล

Your answer

อายุ

Your answer

เพศ

ชาย

หญิง

ที่อยู่

Your answer

ส่วนที่ 1

ประวัติการได้รับสเตียรอยด์ในชุมชน ในช่วงเวลา 3 เดือนที่ผ่านมา

กินยาลูกกลอน

ฉีดยาแก้ปวด

กินยาหม้อต้ม /ยาต้ม

กินยาชุด

กินยารถเร่

Other:

ส่วนที่ 2

นำ้หนัก

กิโลกรัม

Your answer

ส่วนสูง

เซนติเมตร

Your answer

วัดเส้นรอบเอว

เซนติเมตร

Your answer

ความดันโลหิต

mmHg

Your answer

ส่วนที่ 3

อาการที่คนไข้บอก

เหนื่อยอ่อนเพลีย

วิงเวียน

ปวดกระดูก

ปวดศีรษะ

กินข้าวไม่ได้

คลื่นไส้ / อาเจียน

ซึมเศร้า

ท้องเสีย

Other:

ส่วนที่ 4

การตรวจร่างกาย

หน้าอูม(moon face)

หนวดเคราดก(hirsutism)

อ้วน(truncal obesity)

ผิวคล้ำ(hyperpigmentation)

กล้ามเนื้ออ่อนแรง(prox. Muscle weakness)

จุดจ้ำเลือดตามตัว(ecchymosed)

โหนกที่แก้ม(buffalo hump)

รอยแตกที่ท้อง/ต้นขาด้านใน(purplish striae)

รอยคล้ำที่ซอกพับ(acanthosis nigrican)

สิว(acne vulgaris)

บวม(edema)

Other:

Submit

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.