แบบประเมินผู้ป่วย
โครงการการจัดการสเตียรอยด์โดยเครือข่ายชุมชน
ชื่อ - สกุล
Your answer
อายุ
Your answer
เพศ
ที่อยู่
Your answer
ส่วนที่ 1
ประวัติการได้รับสเตียรอยด์ในชุมชน ในช่วงเวลา 3 เดือนที่ผ่านมา
ส่วนที่ 2
นำ้หนัก
กิโลกรัม
Your answer
ส่วนสูง
เซนติเมตร
Your answer
วัดเส้นรอบเอว
เซนติเมตร
Your answer
ความดันโลหิต
mmHg
Your answer
ส่วนที่ 3
อาการที่คนไข้บอก
ส่วนที่ 4
การตรวจร่างกาย
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.