แบบประเมินผู้ป่วย
โครงการการจัดการสเตียรอยด์โดยเครือข่ายชุมชน
ชื่อ - สกุล
Your answer
อายุ
Your answer
เพศ
ชาย
หญิง
Clear selection
ที่อยู่
Your answer
ส่วนที่ 1
ประวัติการได้รับสเตียรอยด์ในชุมชน ในช่วงเวลา 3 เดือนที่ผ่านมา
กินยาลูกกลอน
ฉีดยาแก้ปวด
กินยาหม้อต้ม /ยาต้ม
กินยาชุด
กินยารถเร่
Other:
ส่วนที่ 2
นำ้หนัก
กิโลกรัม
Your answer
ส่วนสูง
เซนติเมตร
Your answer
วัดเส้นรอบเอว
เซนติเมตร
Your answer
ความดันโลหิต
mmHg
Your answer
ส่วนที่ 3
อาการที่คนไข้บอก
เหนื่อยอ่อนเพลีย
วิงเวียน
ปวดกระดูก
ปวดศีรษะ
กินข้าวไม่ได้
คลื่นไส้ / อาเจียน
ซึมเศร้า
ท้องเสีย
Other:
ส่วนที่ 4
การตรวจร่างกาย
หน้าอูม(moon face)
หนวดเคราดก(hirsutism)
อ้วน(truncal obesity)
ผิวคล้ำ(hyperpigmentation)
กล้ามเนื้ออ่อนแรง(prox. Muscle weakness)
จุดจ้ำเลือดตามตัว(ecchymosed)
โหนกที่แก้ม(buffalo hump)
รอยแตกที่ท้อง/ต้นขาด้านใน(purplish striae)
รอยคล้ำที่ซอกพับ(acanthosis nigrican)
สิว(acne vulgaris)
บวม(edema)
Other:
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy