Ja, ik heb interesse om tester te worden
Naam *
Your answer
Aanhef *
Adres *
Your answer
Postcode *
Your answer
Plaats *
Your answer
Telefoonnummer *
Your answer
Emailadres *
Your answer
Hebt u een internetverbinding thuis? *
Hebt u iemand in uw omgeving die u kan ondersteunen tijdens de proef? Een buddy. Een familielid, kleinzoon, buurvrouw, vriend? *
Waarom wilt u deelnemen aan de proef? Wat is uw motivatie? *
Your answer
Als de Zorghorloge service nu al beschikbaar was op de markt, zou u zich er dan op abonneren? *
Indien misschien, toelichting, waar hangt het van af? *
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service