Kwestionariusz ankiety dla seniorów zamieszkałych w Gminie Dukla
Zapraszamy Państwa do wzięcia udziału w badaniu ankietowym, którego celem jest zebranie opinii na temat sytuacji życiowej seniorów w Gminie Dukla. Poznanie Państwa opinii pozwoli zdiagnozować problemy, potrzeby, oczekiwania i bariery osób starszych. Badanie jest przeprowadzane na potrzeby przygotowania dokumentacji aplikacyjnej do Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Podkarpackiego 2014-20.
Właściwe odpowiedzi należy zaznaczyć krzyżykiem lub wpisać je w wykropkowane miejsce. Ankieta ma charakter anonimowy. Wszelkie uzyskane dane zostaną wykorzystane tylko i wyłącznie do analiz statystycznych. Serdecznie dziękujemy za udział w badaniu.
1. Płeć *
2. Wiek *
3. Wykształcenie *
4. Stan cywilny *
5. Aktywność zawodowa - Czy pracuje Pan/i zawodowo?
Jeżeli tak to w jakim wymiarze Pan/i pracuje?
Czy szuka Pan/i zatrudnienia?
6. Jaka jest Pana/i struktura gospodarstwa domowego?
7. Miesięczny dochód Pana/i gospodarstwa domowego.
8. Jak ocenił(a)by Pan(i) swoją sytuację zdrowotną? (proszę wskazać jedną odpowiedź).
9. Czy ma Pan(i) orzeczony stopień niepełnosprawności?
Jeżeli TAK to jaki stopień niepełnosprawności orzeczono w Pana(i) przypadku?
10. Czy ze względu na stan zdrowia lub niepełnosprawność wymaga Pan(i) opieki lub wsparcia w związku z niemożnością samodzielnego wykonywania co najmniej jednej z podstawowych czynności dnia codziennego (tj. spożywanie posiłków, poruszanie się, wchodzenie i schodzenie po schodach, siadanie, ubieranie i rozbieranie się, utrzymanie higieny osobistej, korzystanie z toalety oraz kontrolowanie czynności fizjologicznych)
11. Czy chciał(a)by Pan/Pani otrzymać pomoc w wykonywaniu podstawowych czynności dnia codziennego?
12. Z czyjej pomocy w wykonywaniu czynności życiowych Pan(i) korzysta? (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź).
13. Czy oferta pomocy osobom starszym w codziennych czynnościach życiowych ze strony instytucji pomocowych realizowana w najbliższym otoczeniu jest wystarczająca?
14. Jakie problemy społeczne, Pana(i) zdaniem najczęściej dotyczą osób starszych? (proszę zaznaczyć 3 najważniejsze według Pana(i) odpowiedzi).
15. Czy jest Pan(i) członkiem jakiejś organizacji, np. stowarzyszenia, grupy religijnej, związku, klubu, koła zainteresowań?
16. Czy widzi Pan(i) potrzebę funkcjonowania na terenie Gminy Dukla Gminnego Klubu Seniora?
17. Czy jest Pan(i) zainteresowany/a uczestnictwem w zajęciach prowadzonych w Gminnym Klubie Seniora?
Jeżeli tak proszę zaznaczyć, które zajęcia Pana(i) zdaniem byłyby odpowiednie dla Pana(i):
Czy chciał(a)by Pan(i) korzystać z usług Gminnego Klubu Seniora w określony sposób:
Czy jest Pan(i) zainteresowany/a zapewnieniem transportu ze swojego miejsca zamieszkania do Gminnego Klubu Seniora i z powrotem.
18. Czy korzysta Pan(i) z oferty kulturalnej, edukacyjnej, sportowej dostępnej na terenie Gminy Dukla?
Jeżeli nie, to co utrudnia Panu(i) korzystanie
19. Jak ocenia Pan(i) sytuację seniorów w Gminie Dukla?
20. Czy uczestniczy Pan(i) w działaniach na rzecz społeczności lokalnej?
Jeżeli tak proszę wskazać jakich (można wybrać więcej niż jedną odpowiedź)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service