JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
9/28 角聲線上「乳癌病友會」報名表
1) 為了保護病友的隱私，「乳癌癌友會」 僅開放給乳癌患者，家屬及角聲同工/義工參加
2) 表格完成後，Zoom 的鏈接會透過 E-mail 自動發送給您
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
英文姓名 (First Name Last Name)
*
Your answer
中文姓名
Your answer
請問您是
*
為保護病友隱私，聚會僅開放給下列人士參與
乳癌癌友
乳癌癌友家屬
角聲同工 / 角聲義工
您的 E-mail (電子郵箱)
*
1) Zoom 的鏈接及 ID 將透過 E-mail 自動發送給您; 2) 若無 E-mail 請寫 "no"
Your answer
您的手機號碼
*
號碼請連續輸入數字即可，無需使用 "( )" " - " 等符號
Your answer
請問您主要使用的語言是 (分組交流)
*
僅能說國語
國 / 粵語皆可
僅能說粵語
您所居住的地區
*
Choose
南加州 - 洛杉磯縣 (LA County)
南加州 - 橙縣 (Orange County)
南加州 - 聖地牙哥 (San Diego)
南加州 - 其他地區
中加州 / 北加州
華盛頓州 - 大西雅圖地區
德州 - 達拉斯地區
紐約州
美國其他地區
加拿大
其他國家
若您是乳癌病友或家屬，請問您之前曾與「角聲」聯絡並留下資料嗎？
*
Choose
沒有，這是我第一次與「角聲」聯絡
有，我曾留下資料給「南加州角聲癌症協會」
有，我曾留下資料給「橙縣角聲中心」
有，我曾留下資料給「聖地牙哥角聲中心」
有，我曾留下資料給「角聲大西雅圖癌友關懷事工」
有，我曾留下資料給「角聲達拉斯分會」
有，我曾留下資料給「紐約角聲癌症協會」
我是角聲同工 / 角聲義工
您如何得知此次癌友會的資訊 (可複選)？
*
電郵 E-mail
電子報
微信 / LINE / WhatsApp
臉書 Facebook
網站
號角月報
其他報紙
角聲同工介紹
親友告知
其他
Required
請問癌友會當天您會透過何種方式參加 Zoom 會議？
*
Zoom 軟件的視訊功能 (看得見會議影像)
電話撥號加入 (看不見會議影像，僅能聆聽)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Chinese Christian Herald Crusades.
Report Abuse
Forms
