Questionnaire informations-santé  voyage Ecosse troisième internationale
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Classe *
cochez la classe de votre enfant
Required
Sexe : *
Nom de famille de votre enfant tel qu'il figure sur sa pièce d'identité : *
En majuscules
Prénoms de votre enfant tels qu'ils figurent sur sa pièce d'identité: *
Age de votre enfant à la date du voyage :
Numéro de sécurité sociale auquel l'enfant est affilié : *
En majuscules
Nom du responsable légal de l'enfant : *
En majuscules
Prénom du responsable légal de l'enfant : *
Date de naissance de votre enfant *
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse : *
Ville : *
Code postal : *
Nature de la pièce d'identité de votre enfant *
Numéro de la pièce d'identité de votre enfant *
Date de validité de la pièce d'identité de votre enfant ( au moins jusqu'au retour du voyage) *
MM
/
DD
/
YYYY
Nationalité de votre enfant *
Required
Numéro de portable de l'élève :
(format : 06.12.34.56.78)
Numéro de portable du père  :
(format : 06.12.34.56.78)
Numéro de portable de la mère  :
(format : 06.12.34.56.78)
Adresse email du père :
(Attention aux majuscules et aux accents)
Adresse email de la mère :
(Attention aux majuscules et aux accents)
numéro de téléphone d'une personne à contacter si les parents sont injoignables :
SANTE ET REGIME ALIMENTAIRE
Attention : les familles d'accueil regroupent les élèves par type d' allergies/régimes alimentaires ou phobies éventuelles. Ne spécifier que les spécificités sérieuses et  incontournables afin d'éviter de priver votre enfant de la compagnie de ses camarades.
Groupe sanguin de votre enfant :
Spécificité de santé :
Autre problème(s) de santé /  traitement médical   éventuel :
Spécificité alimentaire :
Autre information éventuelle :
REGLEMENT :
Vous réglez habituellement la scolarité de votre enfant par : *
CHOIX BINôME :
Pour les élèves : Choisissez votre binôme : UN SEUL BINOME RECIPROQUE .IL DOIT VOUS AVOIR CHOISI EGALEMENT. Nous nous efforcerons de le/la mettre dans  votre groupe, cabine et famille d'accueil.  ATTENTION PAS DE MICMAC  pour créer des groupes, dans ce cas votre choix ne pourra pas être validé ET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE.
 Nom, prénom, classe  de vôtre binôme :
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