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UNITT アニュアル・カンファレンス2017
会場:東京工業大学 大岡山キャンパス
日時:平成29年9月8日(金) 10:00~18:00
   平成29年9月9日(土) 10:00~15:45
意見交換会(参加費:3,000円):
   平成29年9月8日(金) 18:30~20:30
● 参加者情報
以下の「組織名」が、請求書の宛名となります。
請求書の送付先も、以下のご記入内容に基づき記載します。

※ 請求書の宛名を別に指定したい場合や、以下とは異なる送付先への送付を希望される場合は、後半の「● 請求書について」でご指定ください。

組織名
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部署名・役職等
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参加者氏名
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参加者氏名の読み (カナ)
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電子メールアドレス
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郵便番号
000-0000 の形式で
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住所1
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住所2
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電話番号
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セミナー案内等のメール配信の可否
大学技術移転協議会から上記電子メールアドレスへ、セミナー案内等のメール配信を希望されない場合、以下にチェックを付けてください。
● 参加者の会員区分
会員区分
当てはまるものを1つお選びください。
会員区分 (4.) の方の、紹介機関・紹介者名
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● 参加希望セッション
参加を希望されるセッションを選んでください。
9/8(金) 13:30~15:30
以下のプルダウンメニューから選んでください。
9/8(金) 16:00~18:00
以下のプルダウンメニューから選んでください。
9/9(土) 10:00~12:00
以下のプルダウンメニューから選んでください。
9/9(土) 13:30~15:30
以下のプルダウンメニューから選んでください。
● 意見交換会
意見交換会
9/8(金)18:30~20:30
● 請求書について
請求書の宛名のご指定(ご指定がある場合のみ記入)
ご記入がない場合「● 参加者情報」冒頭の「組織名」を宛名として発行します。
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請求書の送付先
請求書送付先 部署名
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請求書送付先 担当者名
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請求書送付先 郵便番号
000-0000 の形式で
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請求書送付先 住所1
Your answer
請求書送付先 住所2
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