薬膳管理師BASIC講座申込書(2021年度)
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本講座を受ける講師名、()内に講師名をお書き下さい。 例: 薬膳華子先生(スマイル薬膳教室)
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全角のカタカナでご記入下さい。(例: ヤクゼン ハナコ)
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例: 1954/2/12 (年/月/日)  ※下記の年/月 /日にカーソルを合わせると上書きできます。
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ハイフンを入れてください。
住所(例:東京都新宿区新宿1丁目25-3 エクセルコート新宿601号室 *
数字については半角で記入して下さい。
自宅電話(例:03-1234-5467)
お持ちの場合は必ずご記入下さい。ハイフンを入れてください。
携帯電話(例:090-1234-5678)
お持ちの場合は必ずご記入下さい。ハイフンを入れてください。
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備考
特記事項がありましたらご記入下さい。
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