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【2025年度オレンジティ定例会】申込フォーム:一般の部
今年度もオレンジティ定例会では、小澤満佐三先生をお迎えし、リンパ浮腫の講演会を行います。定例会にご参加希望の方は、以下にご入力をお願いいたします。いただきました情報は、今回の定例会のみに活用いたします。
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1. ご参加される方のお名前をご入力ください。
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4. 参加される方のお立場を下記から選択してください。
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患者本人
家族
友人・知人
医療従事者
Other:
5. リンパ浮腫がある部位について、下記から選択してください。
上肢(未発症を含む)
下肢(未発症を含む)
Other:
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6. オレンジティへの参加回数を下記から選択してください。
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初めて
2~9回
10~19回
20回以上
7. 連絡先のメールアドレスをご入力ください。
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8. 緊急時に対応できる電話番号をご入力ください。
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9. 現在
、リンパ浮腫のケアでお困りのことはありますか。ご自由に入力してください。
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10. オレンジティや定例会へのご希望やご意見がございましたら、ご入力ください。
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11. 当日質問したいことがありましたら、ご記入ください。
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