LP Philippe COUSTEAU
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Inscription Mini-stages 2018
Elève
NOM (Majuscules) *
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Prénom *
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Date de naissance *
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/
DD
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YYYY
Classe *
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Dispositif ULIS *
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Responsable légal
NOM Prénom *
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Adresse *
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Téléphone (Domicile) *
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Téléphone (Portable) *
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Etablissement scolaire
Type (collège, lycée...) et NOM *
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Adresse *
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Ville *
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Professeur principal : NOM Prénom *
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Chef d'établissement : NOM Prénom *
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Choix de la (ou les) section(s) *
Required
Mails
de l'Etablissement *
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du professeur principal *
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Merci de bien vouloir indiquer vos contraintes de planning
(Dates à éviter : brevet blanc, stages, sorties,...) *
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