Bulletin d'adhesion à l'A.P.C.L.P
A.PC.L.P année 2018
NOM *
Your answer
Prénom *
Your answer
Adresse : *
Your answer
Ville *
Your answer
Code Postal : *
Your answer
E-mail
Your answer
Teléphone fixe
Your answer
Téléphone portable
Your answer
Date de naissance
MM
/
DD
/
YYYY
TRAITEMENTS
Dates et lieu de l'intervention et description :
Your answer
Je suis volontaire pour témoigner, par téléphone, du vécu de mon traitement lors d’appels de patients demandeurs de témoignages et ayant au préalable contacté un des membres du bureau de l'APCLP.
Je suis seulement "adhérent sympathisant"
COTISATION
La cotisation annuelle est libre avec un minimum de 30 Euros. Merci d'envoyer votre chèque au trésorier de l'APCLP :
Philippe FORTIN 46 Boulevard du 11 Novembre - 86200 - LOUDUN
ATTENTION ! Votre adhésion n'est effective qu'après la réception de votre chèque. Rappel : les dons et les cotisations versés à l'Association APCLP donnent lieu à une réduction d'impôt sur le revenu de 66% du versement .( Nous vous enverrons un REÇU FISCAL )
Vos observations :
Your answer
Date
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service