海外男士性治療/勃起障礙評估表
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請問如何稱呼你? *
請問你居住的地區是在那裡? *
請問你的年齡層是? *
請問你有長期疾病嗎? *
第一題) 你對陰莖能夠及維持勃起的信心程度？ *
第二題) 當陰莖勃起後，你經常有足夠硬度可插入伴侶體內嗎？ *
第三題) 當你性交時，陰莖插入伴侶體內後，可以維持勃起嗎？ *
第四題) 當你性交時，要維持陰莖勃起直到性交完成有多困難？ *
第五題) 您對整體性生活滿意嗎？ *
請你計算上述五條問題總分, 再填寫以下評估結果 *
請問你遇到的心理性性功能問題是?(可選多項)
(只需選有一項即代表有心理性影響性功能問題)
 *
Required
請問您在做愛前或做愛時, 內中焦慮/緊張/擔心的指數是 *
完全沒有擔心、十分放鬆
非常擔心、緊張、焦慮、做愛時大腦一片空白
你期待你的性功能有何種提升或改善 *
Required
你希望使用那一種方法性治療師可以聯絡你, 以匯報評估結果和治療建議給你?或你自行電郵 edivan623623@gmail.com聯絡性治療Ivan也可以 *
請留下你上述提供的聯絡方法, whatspp/wechat/Email也可以，性治療師會向你匯報評估結果和給予你初步治療建議 *
請問現時性行為的對象是 *
請問過去半年, 有進食威而綱或犀利士等藥物嗎? *
請留下性治療師可聯絡你的至少兩個日期和時間 *
請問你在那裡第一次觸到本服務? *
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