Consulta Preanestésica
Formulario del Paciente
Fecha de consulta *
MM
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DD
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YYYY
Médico anestesista *
DATOS DEL PACIENTE
Apellido y nombre *
Número de documento *
Edad *
Peso *
Médico de cabecera
(cirujano, obstetra, ginecologo, endoscopista)
Cirugía o procedimiento a realizar
Ejemplo: Cesarea, endoscopia, vesicula, etc.
Obra social *
Número de afiliado *
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