Fiche Sanitaire ASCE Cyclisme
Veuillez remplir cette fiche de façon à ce que les encadrants soient en mesure de connaître les antécédents de chaque coureur en cas d'incident. Il vise à permettre la meilleure prise en charge (éventuelle) de votre enfant.
NOM *
Prénom *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE
NOM / Prénom *
N° de téléphone *
Email de contact *
Antécédents du pratiquant
Maladie chronique
Hospitalisation (si oui, préciser pathologie et lieu de prise en charge)
Traitements en cours
Allergie(s)
Si oui, précisez la conduite à tenir
Le pratiquant est à jour de ses vaccins (notamment anti-tétanique) *
Required
Asthme? *
Required
Confirmation
En cochant cette case, je déclare que ces renseignements sont complets et corrects *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy