Sugar Pi Foundation hosts:                                             COVID-19 Mobile Clinic June 30, 2021              Clínica móvil COVID-19  30 de Junio
After you fill out this order request, we will contact you to go over details and availability before your scheduled vaccine.  If you would like faster service and direct information on current COVID-19 Information please visit LA County Health Department , CDC website or contact us at info@sugarpi.org or text 213-705-1211 for links and information.

Después de completar esta solicitud de pedido, nos comunicaremos con usted para revisar los detalles y la disponibilidad antes de su vacuna programada. Si desea un servicio más rápido e información directa sobre la información actual de COVID-19, visite el Departamento de Salud del Condado de Los Ángeles, el sitio web de los CDC o contáctenos en info@sugarpi.org o envíe un mensaje de texto al 213-705-1211 para obtener enlaces e información.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
First Name:        (Primer Nombre:) *
Last Name:        (Apellido:) *
Phone number:       (Número de teléfono:) *
Would you need a ride to or from the location?  (¿Necesitaría que lo llevaran hacia o desde la ubicación?) *
If you answered yes please provide the address to pick you up. (Si respondió que sí, proporcione la dirección para que lo recoja.) *
Requested Appointment Time:    (Hora de la cita solicitada:) *
Time
:
Preferred contact method:    (Método de Contacto Preferido:) *
Required
Questions and comments/Preguntas y comentarios
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Lanay Caver. Report Abuse