SVAD-Request for Bangalore Stay
Please Fill out this form to book your stay in Bangalore. We shall call you back for confirmation. (চিকিৎসা সংক্রান্ত কাজে আমাদের বেঙ্গালুরু আরোগ্য ভবনে থাকার সুযোগ নিতে হলে নিম্নলিখিত ফর্ম টি পূরণ করুন। আমরা আপনাকে ফোন করে আরোগ্য ভবনে থাকার নিয়মাবলী এবং ঘর খালি আছে কিনা জানাবো।)
Name of the patient (রোগীর নাম): *
Father's/Guardians' Name (পিতার নাম): *
Age (বয়স ) *
Sex *
Address(ঠিকানা) *
Phone Number(ফোন নম্বর): *
Emergency Contact No (জরুরীকালীন যোগাযোগের জন্য)
E-Mail address
AADHAR Number (আধার নম্বর): *
AADHAR Copy (আধারের কপি আপলোড করুন )
Referred by which Doctor? (কোন ডাক্তারের পরামর্শে বেঙ্গালুরু আসছেন?):
Description of present status of the patient (রোগী/রোগিণীর বর্তমান অবস্থার বিবরণ):
Upload latest prescription (সর্বশেষ ডাক্তারের প্রেসক্রিপশন আপলোড করুন):
How did you know about us? (আপনি আমাদের কথা কি ভাবে জানলেন?):
Do you need help in booking ticket(টিকেট কাটতে আপনি কি আমাদের সাহায্য চান?) *
When are you reaching Bangalore?(আপনি কবে বেঙ্গালুরু পৌঁছাচ্ছেন): *
MM
/
DD
/
YYYY
How many total people will stay at Arogya Bhavan?(মোট কতজন আরোগ্য ভবনে থাকতে চান ) *
Did you decide doctor/Hospital already? (আপনি কি জানেন কোন হাসপাতাল বা ডাক্তারের কাছে যাবেন): *
Do you need medical guide from Arogya Bhavan?(আপনি কি আরোগ্য ভবনের মেডিক্যাল গাইড এর সাহায্য চান) *
How are you reaching Bangalore?(আপনি কিভাবে বেঙ্গালুরু আসছেন): *
Train/Plane Number(ট্রেন/ফ্লাইট নম্বর)
Date of arrival(পৌঁছানোর তারিখ)
MM
/
DD
/
YYYY
Time of arrival (পৌঁছানোর সম্ভাব্য সময়):
Time
:
Do you need a pick up from the Station/Airport? (আপনাকে কি স্টেশন/বিমান বন্দর থেকে আনতে গাড়ি পাঠাতে হবে?) *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service