[小慢2021.2.28座談会]お申込みフォーム
2021年2月28日(日)に実施する腎疾患のお子さまの座談会お申込みフォームです。お誘いあわせのうえお申込み下さい。申込〆切:2月23日(火)※締切日以降も受付可能です。人数把握のために可能な限り期限までのお申込みにご協力をお願いします。
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お住まいの地域 *
※市区町村までで結構です。
申込者氏名 *
※保護者等連絡先となる方
連絡先電話番号 *
※出来るだけ当日連絡のつく携帯電話番号をお願いします。
ご参加者 *
交流会に参加される方全員について、 1)お名前 2)小慢受給者証をお持ちのお子様とのご関係(父親、本人など) の2点をお知らせください。
慢性疾患をお持ちのお子さまの年齢 *
疾病名 *
その他連絡事項
参加にあたって期待していることや、知りたいことなどあればこちらにご記入ください。
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