【ご協力のお願い】

事前にWeb問診票へのご記入をお願いいたします。

お口の状態やご希望を詳しくお伺いするため、質問項目が多めになっております。ご自身のペースでご記入ください。内容はカウンセリングで詳しくお伺いします。

患者様の個人情報は、当院の個人情報保護方針に則り厳重に管理され、当院の中で医療に関わることのみで適正に利用いたします。

ご協力よろしくお願いいたします。