Данные для консультации
Огромная просьба соблюдать следующие условия для получения консультации:
1. Ваше имя в анкете должно совпадать с тем именем, которым вы пользуетесь в переписке по электронной почте.
2. Проверьте правильность написания вашей электронной почты! Очень часто мы не можем с вами связаться из-за ошибки в адресе.
3. ВСЕГДА указывайте дополнительно КОГДА, КАКИМ МЕТОДОМ, В КАКОМ КОЛИЧЕСТВЕ и КЕМ (полное имя) произведена оплата. Мы получаем массу переводов вообще без указания любой информации для контакта и тратим по 2-3 недели на поиски отправителя оплаты.
4. Др. Березовская всегда подтверждает получение данных для консультирования. Если в течение 7 дней вы не получили такого подтверждения, свяжитесь с доктором снова по электронному адресу consult@doctorberezovska.com.
Ваши ответы чрезвычайно важны для последующей консультации. Вся информация конфиденциальна.
Информация о карточках и других счетах НЕ хранится.
Email address *
ФИО (имя должно совпадать с именем, указанным в вашей электронной почте) *
Your answer
Логин Skype (для связи в день консультации) *
Your answer
Откуда вы узнали о консультациях (выберите любые варианты)
Почему вы решили воспользоваться моей консультацией (кто рекомендовал, источник информации обо мне, и т.п.)
Your answer
Дата рождения (день-месяц-год): *
MM
/
DD
/
YYYY
Дата заполнения истории (день-месяц-год): *
MM
/
DD
/
YYYY
Страна *
Your answer
Город *
Your answer
Рост (см)
Your answer
Вес (кг)
Your answer
Консультация
Если повторная, назовите месяц и год последней консультации
Your answer
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms