Мед. помощь в Германии для пострадавших в Беларуси
Фамилия Имя Отчество пострадавшего *
Год рождения пострадавшего *
MM
/
DD
/
YYYY
Город, в котором пострадавший находится сейчас *
Пострадавший сейчас находится
Clear selection
Опишите проблему *
Была ли оказана мед. помощь *
день выписки из больницы (если была) / последний визит к врачу
MM
/
DD
/
YYYY
Опишите самочувствие пациента на данный момент (какие жалобы, боли имеется)
День получения травмы *
MM
/
DD
/
YYYY
Имя представителя (если форму заполняет представитель пострадавшего)
Контактный Емайл *
Контакт в соц сетях (Телеграм, Вайбер, Whatsapp)
Откуда узнали о помощи *
Настоящим я даю согласие на обработку, сбор, хранение, передачу (распространение, предоставление, доступ) третьим лицам или любое другое использование своих и пострадавшего персональных данных, а также сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме и порядке необходимом для реализации проекта Мед. помощь RAZAM.
Clear selection
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy