Мед. помощь в Германии для пострадавших в Беларуси
Запрос на мед. помощь в Германии
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Фамилия Имя пострадавшего *
(Латинскими буквами, как в паспорте)
Год рождения пострадавшего *
MM
/
DD
/
YYYY
Город, в котором пострадавший находится сейчас *
Пострадавший сейчас находится
Clear selection
Опишите проблему *
Была ли оказана мед. помощь *
день выписки из больницы (если была) или последний визит к врачу
MM
/
DD
/
YYYY
Опишите самочувствие пациента на данный момент (какие жалобы, боли имеется)
День получения травмы *
MM
/
DD
/
YYYY
Опишите, как была получена травма *
Имя представителя
(если форму заполняет представитель пострадавшего, а не сам пострадавший)
Контактный Емайл *
Контакт в соц сетях
Как с вами связаться через Телеграм, Вайбер, Whatsapp отд
В первую очередь мы просим искать помощи в РБ и только потом в Германии. Укажите пожалуйста, с какими волонтерскими организациями в были в контакте.
В какие Организации уже обращался
Нуждаюсь в психологической помощи *
Откуда узнали о помощи *
Настоящим я даю согласие на обработку, сбор, хранение, передачу (распространение, предоставление, доступ) третьим лицам или любое другое использование своих и пострадавшего персональных данных, а также сведений, составляющих врачебную тайну, в объеме и порядке необходимом для реализации проекта Мед. помощь RAZAM.
Clear selection
ВАЖНО! Пожалуйста предоставьте свои мед. документы (выписка из больницы или от врача и тд) в следующей форме
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy