Registratie van je winnend QR-code Superlot.
Om deel te kunnen nemen aan de Superlot QR Trekking dien je dit formulier in te vullen en op de "verzend" knop onderaan te drukken. Ook dien je een tweede persoon, als volmachthebber, op te geven.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Belangrijk bericht:
De registratie is enkel geldig als je het QR lotje heeft gescand met de afbeelding op je smartphone zoals hier onderaan.
Schermafbeelding op de smartphone
Heb je deze afbeelding op uw smartphone gezien en heb je een e mail verkregen(kijk uw spam na) van info@gift2give.org met vermeding "superlot gewonnen"? *
Zoniet, vervallen al uw rechten voor registratie van het Superlot en vragen we je deze pagina verlaten zonder op de verzendknop te drukken.
Heeft u op uw schermafbeelding ander tekst staan zoals "Schaatsbeurt", "Cadeaubon", of misschien nder prijzen staan? Dit kan u inwisselen bij de deelnememende handelaar waar je dit QR ticket heeft verkregen.
De Qr-code actie en trekking is een organisatie van:
Proficiat, je bent de winnaar van een SUPERLOT QR code bij één van onze deelnemende handelaars. Je hebt nu kans om één van de drie hoofdprijzen te winnen: een van de twee e-bikes twv €2.900 of een winkelkar twv €1500.  Ook zijn er KeerbergenBonnen (in totaal t.w.v. €2800) en tal van andere prachtige prijzen te winnen!
Vul hieronder de code in die onder de QR-code staat op je winnend lotje. *
In welke handelszaak heb je je winnende QR kaart gekregen? Slechts 1 winkel aanvinken ajb. *
Hou je QR kaart goed bij! 

Je zal die moeten afleveren bij de trekking. Zonder QR kaart kan er geen aanspraak gemaakt worden op welke prijs dan ook. Meer info vindt u in het reglement "Reglement Superlot consument" op onze website
Op ZONDAG 4 JANUARI 2026 in de voormiddag zal de Superlot trekking doorgaan in de Winterbar van de schaatbaan (Keerbergen Schaatst) op het Gemeenteplein 10 te Keerbergen.

Daar zal je een half uur voor de aanvang van de trekking aanwezig moeten zijn en je aanmelden samen met je winnende QR code. 

Je zal nog een uitnodiging krijgen met alle praktische details. Blokkeer alvast van 9u00 tot 12u30 in je agenda.

Jij als winnaar (of je volmachthebber) bent verplicht om aanwezig te zijn met je winnende QR-code kaart op de dag van de trekking. Er worden geen uitzonderingen toegestaan. De organisator, €JA Eindejaarsactie Comité genoemd, kan niets ten laste gelegd worden. Je kan altijd het reglement bekijken via https://www.eja-actie.be
Vul hieronder je gegevens in:
Vul hier je eigen naam als winnaar in. Ook al ben je jonger dan 18. De prijs die je zal winnen is enkel en alleen voor jou.
Voornaam: *
Familienaam: *
Straat + nummer: *
Postcode + Gemeente: *
GSM : *
Ter controle nog eens uw e mailadres : *
Vul hieronder een tweede persoon in, als volmachthebber. 
Deze persoon kan optreden in jouw naam als je zelf niet aanwezig kan zijn op de trekking, of als je jonger bent dan 18.
Voornaam van de volmachthebber: *
Familienaam van de volmachthebber: *
GSM van de volmachthebber: *
Ten laatste 2de januari krijg je een uitnodiging via mail met alle praktische informatie over de trekking. 
*
Required
*
Required
Hopelijk ligt het geluk ook op 4 januari aan jouw kant!  :-)
De organisator heeft het recht om frauduleuze of niet correcte registraties, conform aan het €JA reglement te annuleren.
Jij en je volmachthebber zijn beide akkoord om publicitaire foto's te laten maken tijdens de trekking. Deze foto's kunnen gebruikt worden voor reclame doeleinden.
Door op de "verzend" knop te drukken ga je akkoord met de alle bepalingen zoals hierboven beschreven.
Je krijgt zo dadelijk, nadat je dit formulier verzonden hebt, een mail toegestuurd met een kopie van je antwoorden. Zoniet, gelieve dan EJAkeerbergen@outlook.com te contacteren. Ook voor  bijkomende vragen kan je steeds terecht.
Met dank aan de hoofdsponsors:
De Qr-code actie en trekking is een organisatie van:
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms