初診用問診表
【注意事項】
必要事項をご記入の上、送信して下さい。
折り返し、当院よりお電話にてご連絡させていただきます。

※Web申し込み後、電話で連絡が直接取れた場合に予約が確定となります。

※迷惑メール等の設定をされている場合は、メールが正しく届かないことがございます。
「@gmail.com」のドメインメールを受信できるよう設定願います。
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ご連絡先　※携帯電話番号を入力ください
どの時間帯が繋がりやすいかもご記入ください
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ご連絡先2　※もう1つ日中連絡の取れる連絡先があれば電話番号を入力ください
再診外来・発熱風邪外来・予防接種・ 各種人間ドック  について
「再診外来」「発熱風邪外来」「予防接種」「各種人間ドック・健康診断」 のご予約は専用のweb申込が別にありますので、そちらにご記入ください。
【１】 来院をご希望される受診科を教えて下さい（複数選択可） *
Required
【２】 どういった症状がいつからありますか？ご記入ください。（できるだけ詳しく）
【３】 来院される目的を教えてください（複数選択可） *
Required
【４】 前の質問で「生活習慣病の診察」「健康診断で異常指摘され要精査」「他医療機関からの紹介」「お薬希望」「かかりつけ医希望」「精密検査希望」「その他」のいずれかを選択された場合はこちらに具体的にご記入下さい。
【５】現在治療中の病気や内服中の薬がありましたらご記入下さい。（できるだけ詳しく） *
【６】これまでどのような病気をしたことがありますか？ご記入ください。（できるだけ詳しく） *
【７】薬や食べ物のアレルギーはありますか？ご記入ください。 *
【８】お酒と喫煙習慣について教えてください。（ アルコール1日〇〇ml／週〇日／酒種類、煙草1日〇本×〇年間  ）
初診予約について
※1）本日より2～3日以上先の日程でお申し込み下さい。当日診察ご希望の場合は必ずお電話（TEL：075-744-6005 ）もして下さい。

※2）予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

※3）キャンセルされる場合はお電話（TEL：075-744-6005）またはお問い合わせフォームよりできるだけお早めに連絡して下さい。

※4）木、日、祝、土の午後は休みです。またGW、お盆、年末年始も休みがあります。ホームページのお知らせ欄で確認して下さい。

※5）こちらからお伝えする予約時間の5分前に受診して下さい。

※6）当院より折り返し、注意事項の説明と受診日時確認の連絡が電話で取れたら予約完了となります。
予約可能な時間帯
受診の希望日（第1希望日） *
MM
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DD
/
YYYY
第1希望日の希望時間 *
受診の希望日（第2希望日） *
MM
/
DD
/
YYYY
第2希望日の希望時間 *
カルテを作成いたしますので、健康保険証の情報を入力お願いします。
※保険証のサンプル
当日に保険証原本確認しますので持参下さい。
①保険証区分
 *
②健康保険証の情報：保険者番号
③健康保険証の情報：記号
④健康保険証の情報：番号
当院のご利用は初めてですか？ *
「個人情報取得に関するご説明」に同意の上、申し込みます。 *
不明な点はお問い合わせ下さい。
TEL：075-744-6005
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