BERENCROSS FOR FUN
Inschrijvingsformulier
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Voornaam + naam *
Adres + gemeente *
GSM-nummer *
Geslacht *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Bij welke vereniging ben je aangesloten op Tielts grondgebied?
Bij welk bedrijf ben je werkzaam op Tielts grondgebied?
Indien je deelneemt als inwoner van Tielt, noteer je als antwoord privépersoon.

 *
Mijn woonplaats / vereniging / werkgever is gevestigd in:

 *
Captionless Image
BEVESTIGING DEELNAMEVOORWAARDEN

“Ik verklaar dat:”

- Ik niet aangesloten ben bij een wielerploeg onder Belgian Cycling of Cycling Vlaanderen
- Ik ben een inwoner van Tielt  of aangesloten ben bij een vereniging of bedrijf op grondgebied Tielt
- Ik het reglement heb gelezen en goedgekeurd
 *
Required
BETALING DEELNAME

Ik zal het bedrag van €25 vooraf betalen op rekeningnummer BE40 7380 3972 5663 met vermelding van BFF - Naam + voornaam deelnemer
 *
Required
MATERIAAL EN VEILIGHEID
In het kader van de veiligheid bevestig ik als deelnemer dat:  

- ik zelf fietskledij voorzie
- ik verplicht een fietshelm draag tijdens de wedstrijd
- ik zelf een fiets meebrengen die technisch in orde is zonder elektrische aandrijving
- ik me inschrijf op eigen verantwoordelijkheid
- ik de organisatie op de hoogte breng bij wijziging van deelname (annulering of wijziging naam deelnemer) in het kader van de verzekering
 *
Captionless Image
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms