המאגר הארצי לרישום ותיעוד תופעות לוואי משמעותיות וסיבוכים כתוצאה מדיקור יבש (IMS)
רופא/ה ומטפל/ת יקרים

אנו מודים לכם על הנכונות לדווח על תופעות לוואי משמעותיות וסיבוכים כתוצאה מדיקור יבש (IMS).

מטרת "המאגר הארצי" היא לנטר את שכיחות תופעות הלוואי המשמעותיות והסיבוכים כתוצאה מדיקור יבש וזאת על מנת לשפר את בטיחות המטופלים ולהרחיב את הידע הקיים בתחום זה בקרב המטפלים בדיקור יבש. מעבר לשימוש אקדמי זה, החברה לרפואת שריר-שלד לא תעשה כל שימוש נוסף במידע המדווח במאגר ולא תעביר את פרטי המדווחים לאף גורם שלישי.

חשוב לנו לציין, כי על פי הנחיות המחלקה המשפטית בהר"י, באיסוף הנתונים יירשמו רק ראשי התיבות של המטופל/ת ולא שמו/ה המלא ועל כן אין זה "מאגר מידע רפואי" או "רשומה רפואית" בפרוש המשפטי של המונח. מכך נגזר כי הדיווח לא נחשב כחלק מהתיק הרפואי של המטופל/ת על כל המשתמע מכך. מיותר לציין כי מומלץ מכל בחינה שהיא (רפואית, אתית, משפטית וכמובן בהקשר של ניהול סיכונים), לתעד את תופעת הלוואי ברשומה הרפואית של המטופל/ת וכי התיעוד במאגר זה לא נועד להחליף את התיעוד הרפואי בתיקו/ה של החולה

בכבוד רב
ועד החברה לרפואת שריר-שלד


Email *
פרטי המדווח/ת על תופעת הלוואי החמורה
1. שם המדווח/ת (מומלץ מאוד דיווח שמי, אך ניתן גם דיווח אנונימי)
2. שם המטפל/ת שביצע/ה את הדיקור - באם שונה משם המדווח/ת. (מומלץ מאוד דיווח שמי, אך ניתן גם דיווח אנונימי)
3. מקצוע והתמחות המטפל/ת שביצע/ה את הדיקור
Clear selection
4. המסגרת בה בוצע הטיפול בדיקור יבש שגרם לתופעת הלוואי
Clear selection
פרטים דמוגרפים וקלינים על המטופל/ת שסבל/ה מתופעת הלוואי
5. תאריך הטיפול בדיקור יבש שגרם לתופעת הלוואי (ניתן גם תאריך משוער)
6. מין המטופל/ת שסבל/ה מתופעת הלוואי
Clear selection
7. גיל המטופל/ת שסבל/ה מתופעת הלוואי
8. הערכה של מבנה הגוף (BMI) של המטופל/ת שסבל/ה מתופעת הלוואי
Clear selection
9. האיבר הכאוב הראשי שבגללו בוצע הטיפול בדיקור יבש
10. שם השריר שהדיקור שלו גרם לתופעת הלוואי (ניתן לציין שם של יותר משריר אחד, אם לא ידוע בוודאות מי מהשרירים מעורב)
11. גישת הדיקור (קדמית, צידית, אחורית וכו') - כאשר ישנם יותר מגישת דיקור אחת
12. אורך המחט שגרמה לדיקור (באם זכור)
פרטים על תופעת הלוואי עצמה
13. תיאור תופעת הלוואי המשמעותית
Clear selection
14. פירוט תופעת הלוואי (אם נבחר "אחר")
15. הטיפול שניתן למטופל/ת עקב תופעת הלוואי המשמעותית (ניתן לבחור יותר מתשובה אחת)
16. האם לתופעת הלוואי החמורה היו השלכות בלתי הפיכות עבור המטופל/ת - נא לפרט מהם ההשלכות
17. הסיבות להופעת תופעת הלוואי החמורה, כפי שמבין/נה זאת המדקר/ת
18. לקחים והערות נוספות של המדווח/ת
19. ראשי תיבות של שם המטופל/ת (על פי ההנחיות של המחלקה המשפטית בהר"י - אין למלא בשום פנים את השם המלא של המטופל/ת)
אנו מודים לכם/ן מאוד על הדיווח
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google.