המאגר הארצי לרישום ותיעוד תופעות לוואי משמעותיות וסיבוכים כתוצאה מדיקור יבש (IMS)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

רופא/ה ומטפל/ת יקרים

אנו מודים לכם על הנכונות לדווח על תופעות לוואי משמעותיות וסיבוכים כתוצאה מדיקור יבש (IMS).

מטרת "המאגר הארצי" היא לנטר את שכיחות תופעות הלוואי המשמעותיות והסיבוכים כתוצאה מדיקור יבש וזאת על מנת לשפר את בטיחות המטופלים ולהרחיב את הידע הקיים בתחום זה בקרב המטפלים בדיקור יבש. מעבר לשימוש אקדמי זה, החברה לרפואת שריר-שלד לא תעשה כל שימוש נוסף במידע המדווח במאגר ולא תעביר את פרטי המדווחים לאף גורם שלישי.

חשוב לנו לציין, כי על פי הנחיות המחלקה המשפטית בהר"י, באיסוף הנתונים יירשמו רק ראשי התיבות של המטופל/ת ולא שמו/ה המלא ועל כן אין זה "מאגר מידע רפואי" או "רשומה רפואית" בפרוש המשפטי של המונח. מכך נגזר כי הדיווח לא נחשב כחלק מהתיק הרפואי של המטופל/ת על כל המשתמע מכך. מיותר לציין כי מומלץ מכל בחינה שהיא (רפואית, אתית, משפטית וכמובן בהקשר של ניהול סיכונים), לתעד את תופעת הלוואי ברשומה הרפואית של המטופל/ת וכי התיעוד במאגר זה לא נועד להחליף את התיעוד הרפואי בתיקו/ה של החולה

בכבוד רב
ועד החברה לרפואת שריר-שלד

Email *

פרטי המדווח/ת על תופעת הלוואי החמורה

1. שם המדווח/ת (מומלץ מאוד דיווח שמי, אך ניתן גם דיווח אנונימי)

2. שם המטפל/ת שביצע/ה את הדיקור - באם שונה משם המדווח/ת. (מומלץ מאוד דיווח שמי, אך ניתן גם דיווח אנונימי)

3. מקצוע והתמחות המטפל/ת שביצע/ה את הדיקור

רופא/ת משפחה

רופא/ת כאב

רופא/ה אורתופד/ית

רופא/ה נוירולוג/ית

רופא/ה אחר/ת

פיזיותרפיסט/ית

כירופרקט/ית

אוסטאופאט/ית

אחר

Clear selection

4. המסגרת בה בוצע הטיפול בדיקור יבש שגרם לתופעת הלוואי

קופ"ח - מרפאת רופא/ת משפחה או רופא/ה ראשוני/ת

קופ"ח - מרפאת כאב בקהילה

קופ"ח - מרפאת רפואה יועצת

בי"ח - מרפאת הכאב

בי"ח - מחוץ למרפאת כאב

מרפאה פרטית

אחר

Clear selection

פרטים דמוגרפים וקלינים על המטופל/ת שסבל/ה מתופעת הלוואי

5. תאריך הטיפול בדיקור יבש שגרם לתופעת הלוואי (ניתן גם תאריך משוער)

6. מין המטופל/ת שסבל/ה מתופעת הלוואי

זכר

נקבה

Clear selection

7. גיל המטופל/ת שסבל/ה מתופעת הלוואי

8. הערכה של מבנה הגוף (BMI) של המטופל/ת שסבל/ה מתופעת הלוואי

תת משקל BMI<20

משקל תקין BMI=20-25

עודף משקל BMI=25-30

השמנה BMI>30

השמנה קיצונית BMI>35

לא ידוע

Clear selection

9. האיבר הכאוב הראשי שבגללו בוצע הטיפול בדיקור יבש

10. שם השריר שהדיקור שלו גרם לתופעת הלוואי (ניתן לציין שם של יותר משריר אחד, אם לא ידוע בוודאות מי מהשרירים מעורב)

11. גישת הדיקור (קדמית, צידית, אחורית וכו') - כאשר ישנם יותר מגישת דיקור אחת

12. אורך המחט שגרמה לדיקור (באם זכור)

פרטים על תופעת הלוואי עצמה

13. תיאור תופעת הלוואי המשמעותית

פנאומוטורקס (חזה אויר)

דימום תת עורי חמור (שחייב טיפול משמעותי)

דימום פנימי חמור (שחייב טיפול משמעותי)

דימום חיצוני חמור (שחייב טיפול משמעותי)

פגיעה עצבית משמעותית

זיהום

סינקופה (איבוד הכרה)

אחר

Clear selection

14. פירוט תופעת הלוואי (אם נבחר "אחר")

15. הטיפול שניתן למטופל/ת עקב תופעת הלוואי המשמעותית (ניתן לבחור יותר מתשובה אחת)

המטופל/ת הופנה/תה למיון

המטופל/ת אושפז/ה בבי"ח

המטופל/ת נזקק/ה לניתוח או טיפול כירורגי

לא ידוע איזה טיפול ניתן למטופל/ת עקב תופעת הלוואי המשמעותית

אחר

16. האם לתופעת הלוואי החמורה היו השלכות בלתי הפיכות עבור המטופל/ת - נא לפרט מהם ההשלכות

17. הסיבות להופעת תופעת הלוואי החמורה, כפי שמבין/נה זאת המדקר/ת

18. לקחים והערות נוספות של המדווח/ת

19. ראשי תיבות של שם המטופל/ת (על פי ההנחיות של המחלקה המשפטית בהר"י - אין למלא בשום פנים את השם המלא של המטופל/ת)

אנו מודים לכם/ן מאוד על הדיווח

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google.