Questionnaire préparatoire – Programme AYA

Bonjour et bienvenue dans AYA😊

Ce questionnaire me permet de mieux comprendre ton vécu avec les fibromes utérins, afin de t’accompagner au plus juste dans le programme AYA. Il t’invite aussi à faire le point sur là où tu en es aujourd’hui et tu pourras y revenir à la fin de l'aventure.

  ✨ Même si ce programme est collectif, chaque parcours est unique. Tes réponses me permettront d’adapter au mieux les échanges, les conseils et les ressources pour répondre aux besoins du groupe.  

Tes réponses resteront confidentielles et me serviront uniquement à personnaliser ton accompagnement avec bienveillance.

⏳ Temps estimé : 10 minutes
Prends un moment pour toi, installe-toi confortablement. 

Je te dis à très vite,

Virginie 💙
Naturopathe @lapuissancedufeminin

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Email *
🌟TON PROFIL
Quelques informations de base pour mieux te connaître. Tu peux répondre simplement, en toute confiance.  
Prénom *
Age *
Profession *
Situation personnelle  *
Enfants *
🌟CE QUE TU SAIS SUR TES FIBROMES
Ces questions me permettent de mieux comprendre ta situation actuelle. Pas besoin d’avoir toutes les réponses. Réponds simplement avec ce que tu sais à ce jour.  
As-tu reçu un diagnostic médical de fibromes utérins ? *

Si oui, connais-tu :

- leur nombre ? 

- leur taille (approximative) ? 

- leur localisation (si connue : sous-muqueux, intra-mural, sous-séreux, pédiculé) ? 

Depuis combien de temps vis-tu avec des fibromes utérins ?

 *
🌟 AUTRES ÉLÉMENTS DE SANTÉ IMPORTANTS

C’est simplement pour mieux comprendre ton parcours et adapter l’accompagnement.

As-tu déjà reçu un diagnostic médical ou suspectes-tu l’une des situations suivantes ?   *
Required
🌟 HISTOIRE FAMILIALE  

Parfois, certaines histoires de femmes de la famille résonnent avec notre propre vécu. Cette question me permet de mieux comprendre le contexte familial, sans aucun jugement.

Y a-t-il des femmes de ta famille (mère, sœurs, tantes, grand-mères) qui ont eu des parcours ou problématiques féminines, comme par exemple des fibromes, endométriose, adénomyose, SOPK, IVG ou hystérectomie... ? *
Si tu veux préciser, tu peux le faire ici ⤵️
🌟 SYMPTÔMES PHYSIQUES
Note chaque symptôme de 0 à 5 selon l’intensité. Si tu ne te reconnais pas dans l'un de ces symptômes, tu peux répondre “0”.

0 = RAS / 5 = très intense

Règles très abondantes ou hémorragiques avec parfois des caillots de sang
*
Règles prolongées (règles de plus de 7 jours)
*
Douleurs menstruelles (crampes, bas ventre, lombaires...)
 *
Douleurs pendant les rapports sexuels avec pénétration vaginale
*
Fatigue chronique (manque d’énergie, grande lassitude, pâleur)
*
Ballonnements ou ventre gonflé
*
Besoin fréquent d’uriner
*
Constipation, hémorroïdes ou troubles digestifs
*
Insomnie, difficulté d'endormissement, réveils nocturnes, difficulté à se réveiller le matin
*
🌟SYMPTÔMES ÉMOTIONNELS
 Nos émotions sont souvent liées à ce que vit notre corps. Cette section te permet de faire le point sur ton ressenti émotionnel ces derniers temps, sans jugement.  
Te sens-tu souvent ? *
Required
Est-ce que ces émotions sont plus intenses pendant certaines périodes de ton cycle ?
*
🌟IMPACT SUR TON QUOTIDIEN
Les fibromes peuvent parfois chambouler ton quotidien. Cette section aide à repérer comment ils influencent ta vie au travail, dans tes relations ou tes activités personnelles.  

  As-tu déjà dû :  

 *
Required
Sur une échelle de 1 à 10, à quel point les fibromes impactent-ils ta qualité de vie ?   (1 = aucun impact / 10 = impact très fort) *
🌟TON HYGIÈNE DE VIE
Alimentation, sommeil, mouvement, stress… Ces éléments jouent un rôle dans l’équilibre hormonal et émotionnel. Cette section me permet d’avoir une vision globale de ton terrain.  
  Est-ce que tu pratiques une activité physique ?   *
Si oui, laquelle et à quelle fréquence ?
Comment décrirais-tu ton alimentation ?   *
As-tu des habitudes comme :   *
Required
Comment est la qualité de ton sommeil ?   *
À quel niveau évalues-tu ton stress en ce moment ? (0 à 10)   *
🌟TON CYCLE MENSTRUEL
Ton cycle est une boussole précieuse.
Cette section permet de mieux comprendre son rythme, sa régularité et les éventuels déséquilibres qui peuvent t’accompagner.  
Tes règles sont-elles :   *
As-tu des saignements entre les règles ?   *

À quel âge as-tu eu tes premières règles ?

 *
Utilises-tu une contraception hormonale actuellement ?  *
🌟TES ATTENTES ET INTENTIONS
Ce programme est là pour t’accompagner là où tu en es. Cette dernière partie te permet d’exprimer ce que tu espères, ce dont tu as besoin et ce que tu aimerais transformer ou explorer.  
Qu’attends-tu du programme AYA ?
(Exemples : soulager mes douleurs, mieux vivre mon cycle, me reconnecter à mon corps, me sentir moins seule, avoir une routine bien-être...) *
Y a-t-il un sujet que tu aimerais particulièrement qu’on aborde ?   *

As-tu déjà testé des approches naturelles (plantes, alimentation, relaxation, etc) ? Si oui, lesquelles ?

 *
Souhaites-tu ajouter autre chose ou me partager un mot sur ton parcours ton vécu, ou ton intention en rejoignant AYA ?   *

🙏🏽 Merci pour ta confiance et le temps que tu as pris pour répondre à ce questionnaire.

Chaque mot partagé me permet de mieux comprendre ton parcours, pour t’accompagner avec justesse, douceur et respect de ton rythme.

J’ai hâte de t’accueillir dans l’espace AYA 🌿

Virginie 💙
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