COFFEE CARAVAN2016 申し込みフォーム
主催団体(請求書の宛名) *
Your answer
映画料を銀行からお振込み頂く際の振込み元名称(個人でお振込み頂く場合は個人名) *
Your answer
代表者氏名 *
Your answer
担当者氏名
Your answer
住所 *
Your answer
TEL *
Your answer
FAX
Your answer
メールアドレス *
Your answer
ホームページ
Your answer
運営人数 *
Your answer
自主上映は *
今まで上映した作品
Your answer
上映日 *
MM
/
DD
/
YYYY
上映日
2日間以上、上映される場合のみご記入下さい。
MM
/
DD
/
YYYY
開始時間 *
Time
:
上映回数 *
3回以上の上映は別途15,000円(+税)が加算されます。
上映形態 *
会場の定員 *
Your answer
入場料(※6/30まで1,000円以上の設定) *
Your answer
一般の方のご入場 *
(一般の方の入場が可能な場合、映画公式ウェブサイトで告知いたします)
一般の方の問い合わせ先 担当者名
一般の方の入場が可能な場合のみご記入ください。
Your answer
一般の方の問い合わせ先 TEL
一般の方の入場が可能な場合のみご記入ください。
Your answer
一般の方の問い合わせ先 E-mail
一般の方の入場が可能な場合のみご記入ください。
Your answer
一般の方向けのホームページ
一般の方の入場が可能な場合のみご記入ください。
Your answer
会場名 *
Your answer
会場住所 *
Your answer
会場TEL *
Your answer
会場FAX
Your answer
上映レンタル料
Your answer
上映素材 *
下記よりお選びください。
上映素材送付先 住所 *
上映日の1週間前よりお受け取り可能です。
Your answer
上映素材送付先 宛名 *
Your answer
上映素材送付先 TEL *
Your answer
上映素材 到着希望日
MM
/
DD
/
YYYY
上映素材 到着希望時間
プロモーショングッズのご注文
プラン詳細は http://afirmaboutcoffee.jp/caravan よりご確認ください。
パンフレットのご注文 (750円)
ご注文の方のみ冊数をご記入ください。委託販売 掛け率は80%(売り上げの20%をお支払いします、発送は上映素材と同梱です)
Your answer
関連書籍『コーヒーの人』(フィルムアート社)のご注文(1,296円 / 税込み)
ご注文数をご記入ください。委託販売 掛け率は80%(売り上げの20%をお支払いします、発送は上映素材と同梱です)
Your answer
備考欄
上映とともに、コーヒーのご提供もしくは、セットで何かワークショップやトークセッションを行いますか?企画を簡単でよいのでお答えいただけると嬉しいです。
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service