育達科技大學( COVID-19)「自主通報系統」
您好:
凡被衛生單位告知須居家隔離 /居家檢疫 /自我健康管理14天者或因發燒至醫院進行
PCR核酸採檢者,請填報此表單。

🔒個資聲明:本表所蒐集之個人資訊,將作為本校防疫業務聯絡,及衛生單位防疫之用。
請據實填報,以利防疫,如有隱匿病情導致疫情擴散,將可能遭相關法律追究。


~緊急狀況需要我們協助請撥打電話~
平日上班時間(08:20-17:10):健康中心037-651188分機2501、校安中心分機:2701-2705
假日及下班時間(17:10-隔日08:20):校安中心專線:037-652526
1.通報原因 *
2.身分別 *
3.姓名(EX:王小名) *
4.學號或職編(EX:學生1012345678或教職員1234) *
5.聯絡電話 *
6.科系或單位(應日系或生衛組) *
7.部別(*限學生填寫)
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8.住宿地 *
9.是否有至醫院採檢(PCR核酸檢驗)
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10.採檢日期(針對有就醫採檢才需填寫)
MM
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DD
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YYYY
11.採檢報告結果(針對有就醫採檢才需填寫)
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12.衛生單位通知居家隔離 /居家檢疫 /自我健康管理管制時間(依通知單上時間為主)
MM
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YYYY
13.請勾選您現在有的症狀(可複選) *
Required
備註
具感染風險管理機制
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