YAMAHA カデットオープンクラス 2017 FUN KART DAY エントリー
正規エントリー期間後のエントリーは、遅延手数料6,500円+エントリーフィーが発生します。
エントリーフィー
※正規エントリー期間終了後に参加申込を行った場合は、上記料金に加え遅延手数料 ¥6,500-が必要となります。
お支払い方法
ジャパンネット銀行 すずめ支店(002) 普通口座 3101556  口座名義 カ)フェスティカ
希望ゼッケン(#1は前年のチャンピオンに優先権があります。)
先着順で、1~99の整数をご記入ください。
ゼッケン(第一希望)
Your answer
ゼッケン(第ニ希望)
Your answer
ゼッケン(第三希望)
Your answer
ドライバー情報
チーム名
Your answer
チーム名 読み仮名
Your answer
氏名 (漢字)
苗字と名前の間に、スペースをいれてください。
Your answer
氏名 (カナ)
苗字と名前の間に、スペースをいれてください。
Your answer
年齢
Your answer
血液型
郵便番号
(例)328-0066
Your answer
住所 都道府県
住所 市町村区までご記入ください。
(例)柏倉町1275-1
Your answer
メールアドレス
【非公開】確認のため、自動返信メールをお送りいたします。
Your answer
連絡可能なお電話番号
【非公開】メールでご連絡が取れない場合には、お電話でご案内いたします。
Your answer
FESTIKA 会員No
Your answer
ライセンス
ライセンスNo
Your answer
マイポンダーNo
7桁の整数
Your answer
加入保険会社
証書番号
Your answer
使用しているフレーム
その他フレーム
Your answer
ホームコース
ホームコース名
Your answer
ピットクルー (2名まで)
※ピットクルーの方は、満20歳以上の方のみご登録できます。 例外として、レース経験・ピットクルー経験のある方は満18歳以上からご登録できます。
ピットクルー1 氏名
Your answer
ピットクルー1 年齢
Your answer
ピットクルー2 氏名
2人目のピットクルーは、追加料金¥1,000-が発生します
Your answer
ピットクルー2 年齢
Your answer
レースにあたってのご誓約
必ずお読みください。
写真掲載に関する取り扱い ※必ずお読みいただき、同意ボタンを押してください。
株式会社フェスティカが運営または協力するWebサイトやテレビ・新聞・雑誌など各種メディアにご自身が映った写真が掲載されることを許諾いただける方。
個人情報に関する取り扱い ※必ずお読みいただき、同意ボタンを押してください。
 取得した個人情報は、以下の範囲で利用させていただきます。 当社からのご案内の送付、エントリーリスト及び公式プログラム・ホームページなどへの氏名等の掲載。 また、レース運営に必要な相手先に情報提供をする場合があります。 ご提供いただいた個人情報は厳重に管理し、前述の範囲を超えて利用することはありません。
誓約書    ※必ずお読みいただき、同意ボタンを押してください。
フェスティカサーキット栃木施設内で起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、または同行者の受けた損害について、 決してコース管理者並びに従業員、雇員、他の走行者に対して非難したり、責任を追及したりしないことを誓います。 スポーツ安全保険で支給される保険金以外に金銭、物品、その他の要求は致しません。 尚、このことがコース管理者、従業員、雇員、他の施設利用者の手違い等に起因した場合であってもかわりません。 また、私はサーキット走行に際し、心身ともに健全かつ適格であることを重ねて誓約致します。 尚、私の過失により施設、機材、車両等に損害を与えた場合は、その損害について弁償致します。 私は以上の内容について了承し、フェスティカサーキット栃木で団体活動をすることを約束します。 未成年者の場合は保護者または親権者がスポーツ走行の危険性を理解したうえで申し込むものとします。
お知らせ
フェスティカからのお知らせをご登録いただいたメールアドレスへお送りしてよろしいですか?
そのほかついてのコメントがございましたら、お聞かせください。
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms