JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
TỜ KHAI Y TẾ ĐỐI VỚI KHÁCH VÀ HỘI VIÊN | DECLARATION OF HEALTH STATUS FOR MEMBERS & GUESTS
Đây là tài liệu quan trọng, thông tin của bạn sẽ giúp cơ quan Y tế liên lạc khi cần thiết để phòng chống dịch bệnh truyền nhiễm
This Is Important Document, Your Information Is Vital To Allow Health Authorities Contact You To Prevent Communicable Diseases
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
Họ tên (viết chữ in hoa) | Fullname (in capital letters)
*
Your answer
Passport number/ ID card | Số hộ chiếu/ CMND/ CCCD
*
Your answer
Telephone number | Số điện thoại
*
Your answer
Ngày Tháng Năm sinh | Date of birth
*
MM
/
DD
/
YYYY
Giới tính | Gender:
*
Nam / Male
Nữ / Female
Quốc tịch | Nationality:
*
Your answer
Địa Chỉ Thường Trú (Số nhà, Đường, Phường, Quận, Thành phố) | Address (Number, Street, Ward, District, City, Province):
*
Your answer
Email | Địa chỉ email
Your answer
The Booking Date | Ngày Chơi :
*
MM
/
DD
/
YYYY
Loại khách | Guest categories
*
Hội viên sân Golf / Member of the Club
Hội viên tại sân tập / Driving Range regular member
Khách vãng lai / Guest
Trong vòng 21 ngày (tính đến thời điểm làm thủ tục lưu trú) bạn có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây? | Within 21 days (upon the check-in date in), do you develop any symptom specified as follow:
*
Sốt (Fever)
Ho (Cough)
Khó thở (Shortness of breath)
Đau họng (Sore throat)
Đau nhức đầu, khó chịu (Headache)
Đau mỏi cơ (Muscleaches)
Chảy nước mũi (Runny nose)
Nôn/Buồn nôn (Nausea/ vomiting)
Không có | (No)
Bạn đã tiêm vaccine phòng chống virus SARS-CoV-2 chưa? | Have you vaccinated for SARS-CoV-2?
*
Đã tiêm 1 mũi | Yes - one dose
Đã tiêm 2 mũi | Yes - two doses
Chưa tiêm | Not yet
Trong vòng 21 ngày qua, Anh/Chị có | Within 21 recent days, have you ever:
*
Đã đến các địa điểm vùng có dịch bệnh nCoV | Traveled to locations with Confirmed 2019-nCoV Cases
Tiếp xúc, trực tiếp chăm sóc người nhiễm bệnh nCoV | Had any contact with/ provided the direct care for a 2019-nCoV case?
Người từ nước có bệnh Covid - 19 | People from countries with Covid-19
Không có các trường hợp trên | None of the above
Bằng việc đặt giờ chơi gôn, tôi cam kết chấp hành đúng các quy định về phòng chống dịch của địa phương và câu lạc bộ, đảm bảo lộ trình di chuyển một tuyến đường hai điểm đến và không tiếp xúc với các cộng đồng dân cư bên ngoài Câu lạc bộ | By making a reservation, I hereby commit to follow the regulation of the local area and club on pandemic prevention, I also commit not to have any contact with people living around the club on the way I travel to the club and back to my residential area.
*
Cam Kết | I agree
Required
Tôi cam kết những thông tin trên là đúng sự thật, tôi hiểu rằng nếu cung cấp sai thông tin có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng và tôi sẽ chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về lời khai của mình | I hereby declare that all the above particular are correct. The inaccurate and misleading information can also result severe consequences, I will take all responsibility for my submitted information.
Vui lòng liên hệ Phòng Kinh Doanh qua số điện thoại +84 235 3 941942 nếu cần hỗ trợ thêm.
Please contact +84 235 3 941942 for further assistance
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
