PA申込書
申込日 *
MM
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YYYY
お名前(フルネーム) *
生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
法人名 *
肩書(ない場合はなしとご記入ください) *
郵便番号 *
住所 *
携帯(電話番号) *
メールアドレス *
業種(お仕事内容) *
銀行名(売上金振込口座※コミッション発生時にお支払いいたします) *
支店名 *
選択ください *
Required
口座番号 *
口座名義 *
担当RA名 *
ファーム名 *
PA規約、個人情報の同意確認※ご確認ください。(PA規約:https://drive.google.com/file/d/1YbnPs0qBwF5CWS6lYgGL8x9uC_gsAQav/view?usp=sharing) (個人情報同意書:https://drive.google.com/file/d/12BC5ErJt9Nwv14ELNEhjLbmSbF448Q3M/view?usp=sharing *
Required
事業説明会参加日 *
MM
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健康経営アドバイザーの取得について(取得済みor取得予定月)※別途費用がかかります(運営機関:東京商工会議所) *
健康測定士の取得予定日をURLよりお申込みください。(申込みフォーム:https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLScLASlFeX9Oon64XAO-0v4sE6hBCQnfJDQGlA8YEfX-BgdEng/viewform?usp=sf_link)※別途費用かかります(運営機関:HPC統合医療研究所) *
Required
MHP(メンバーシッププログラム)受講予定日をURLよりお申込みください。(申込みフォーム:https://forms.gle/3qveaXYR7RSBJLrdA)※申込みより3ヶ月以内にお申込みください *
Required
お支払い方法を選択し、下記に添付しておりますURLまたは、QRコードより読み込んでいただき決済をお願いいたします。 *
Required
※カード一括の方は下記URLまたは、QRコードから読み込んでお手続きお願いします。 URL:https://credit.j-payment.co.jp/gateway/payform.aspx?aid=114787&iid=0202 ※URLでお手続きされる場合、直接クリックしたらエラーになる場合がありますのでURLをアドレスバーに貼っていただき、お手続きをお願い致します。
※月払いの方は下記URLまたは、QRコードから読み込んでお手続きお願いします。 URL:https://credit.j-payment.co.jp/gateway/payform.aspx?aid=114787&iid=0221 ※URLでお手続きされる場合、直接クリックしたらエラーになる場合がありますのでURLをアドレスバーに貼っていただき、お手続きをお願い致します。
PAメンバー専用LINE公式アカウント※QRコードもしくはURLよりお友達追加をお願い致します。(URL:https://line.me/R/ti/p/%40uoa2775c)※こちらに様々な情報がアナウンスされます *
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