甲状腺エコー検査 那須塩原検診申込書
日時 平成29年6月10日 土曜日 13:30~16:30
          6月11日 日曜日 9:30~11:30
場所 稲村公民館 (那須塩原市 若草町 117-1) 
kodomowomamorukai2011@gmail.comnobody@google.comが受信できるようにしてください
・当日、検診カンパとしてお一人につき2000円以上お願いします
・ご入力いただいた個人情報は、検診とそれに付随する連絡のみに使用します
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申込み者氏名
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性別
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生年月日
例 1970年1月1日
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年齢
検診日の年齢
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住所
例 111-1111 〇〇県〇市〇〇町1-1-1
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ID番号
当基金のIDカード 6ケタの番号(初診の方は空欄で) ※半角で入力
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ハイフンを入れてください 例 090-1111-2222
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検診希望時刻
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特記事項
連絡事項等あればこちらにお願いします
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