ENCUESTAS SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - CONTACTAMOS S.A.S.
Encuesta Sociodemográfica y Condiciones de Salud (SST-FT31)

  • Para el área de seguridad y salud en el trabajo es indispensable tener la siguiente información, para ello solicitamos su colaboración respondiendo con sinceridad el siguiente cuestionario. Esta información será de uso exclusivo para programas de promoción y prevención de Seguridad y Salud en el Trabajo.
  • Declaro que la condición de salud consignada en este formulario es veraz, en consecuencia, la falsedad, error u omisión, que se comprobare al respecto será considerada como un riesgo para el manejo de la seguridad y salud en mi trabajo.
  • Los siguientes datos serán utilizados por la empresa para conocer la morbilidad y condiciones de salud de los trabajadores y establecer los lineamientos para los programas de vigilancia epidemiológica. Y autorizo el tratamiento de los datos personales (Ley 1581/2012).

1. Nombres y Apellidos:
 *
2. Numero de Identificación, SIN PUNTOS NI COMAS: *
3. Numero de teléfono: *
4. Correo Electrónico *
5. Genero *
6. Fecha de Nacimiento:
 *
MM
/
DD
/
YYYY
7. Edad:
 *
8. RH (tipo de sangre)
 *
9. Estado Civil
 *
10. ¿Madre o Padre cabeza de familia?
 *
11. Tiene hijos ¿Cuántos?
 *
12. ¿Numero de personas a cargo?
 *
13. ¿Numero de personas del grupo familiar, incluido usted?
 *
¿Es usted pensionado?
Clear selection
14. Fondo de pensión:
 *
15. EPS:
 *
16. Grado de escolaridad:
 *
17. Ciudad:
 *
18. Barrio:
 *
19. Tenencia de vivienda:
 *
20. Estrato Social:
 *
21. Medio de transporte:
 *
22. Contacto de emergencia: (Nombre)
 *
23. Teléfono del contacto de emergencia:
 *
24. Parentesco del contacto de emergencia:
 *
25. Empresa en misión:
 *
RESPUESTA AFIRMATIVA:
Si respondió OTRO por favor escriba el nombre de la empresa:
Cargo *
26. Antecedentes estilo de Vida: *
Si
No
Consume licor frecuentemente (una vez por semana)
Usted realiza al menos 30 min de actividad física diaria.
Usted es fumador.
27. Cual es su peso en kilogramos, SIN PUNTOS NI COMAS: *
28. Cual es su estatura, SIN PUNTOS NI COMAS: *
29. Antecedentes médicos: *
Si
No
1. Sufre o ha sufrido hipertensión arterial.
2. Sufre o ha sufrido diabetes (azúcar en la sangre)
3. Sufre o ha sufrido problemas renales
4. Sufre o ha sufrido enfermedades del corazón
5. Sufre o ha sufrido enfermedades en las articulaciones, músculos o huesos
6. Tiene o ha tenido problemas pulmonares (asma, asfixia, bronquitis crónica) ¿Cual?
7. Tiene antecedentes quirúrgicos
8. En los últimos tres meses ha sufrido algún accidente
9. Actualmente se encuentra en algún tratamiento medico?
Respuesta Afirmativa:
Si usted respondió SI a la pregunta 6 y 7 por favor especifique cual
Respuesta Afirmativa:
Si usted respondió SI a la pregunta 9 describa brevemente.
30. Estado actual de salud: *
Si
No
1. Asiste a los programas de prevención y promoción de la salud de su EPS?
2. Tiene familiares con enfermedades como: Diabetes, Hipertensión, Renales, Cardíacos, Cáncer. Especifique cuál de las anteriores.
3. Tiene o ha tenido alguna enfermedad relacionada con su trabajo u ocupación?
4. Tiene alguna condición médica no contemplada en los Ítems anteriores? Diga cuál o cuales.
Respuesta afirmativa:
Si Usted respondió SI a la presunta 2 y/o 4 por favor especifique cual enfermedad o condición medica tiene.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms